【正文】 □□ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號(hào)： □□姓名： 性別：1=男 2=女 □ 戶主姓名： 年齡： （周歲）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□ 民族： 職業(yè)：_______________ 身高： 厘米 □□□ 體重： 公斤 □□□ 住址： 電話： 一、癲癇簡(jiǎn)要病史（重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作病因或誘因等） 補(bǔ)充 （1）發(fā)作時(shí)是否有意識(shí)喪失？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □詢問(wèn)：（2）發(fā)作時(shí)是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （3）發(fā)作時(shí)是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （4）發(fā)作時(shí)是否咬傷舌頭或摔傷？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （5）發(fā)作后有無(wú)嗜睡、困倦或肌肉疼痛？ 1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □ （6）家屬或旁人看到過(guò)你（病人）發(fā)作嗎？1=每次有 2=無(wú) 3=不是每次都有 □（7）首次發(fā)作時(shí)年齡： （周歲） □□ （8）近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)： 次 □□二、既往治療史 1．曾在何種醫(yī)院診治? □市級(jí)醫(yī)院 □縣級(jí)醫(yī)院 □鄉(xiāng)衛(wèi)生院 □個(gè)體醫(yī)生 是否曾被確診為癲癇? （1）確診 （2）未確診 （3）不知道 □ 2．過(guò)去曾用過(guò)的治療方法： 1)=未治療過(guò) 2)=治療過(guò) □（1） 服用過(guò)的西藥（詳細(xì)寫(xiě)出藥物名稱、服用劑量和服用多長(zhǎng)時(shí)間） （2）其它方法： □1=中藥； □2=針灸； □3=割治； □4=埋線； □5=民間驗(yàn)方 三、近期治療與發(fā)作情況（指12個(gè)月內(nèi)） 1. 按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量： ）發(fā)作次數(shù)：① 次/月；□□ ② 次/年；□□ ③已 月未發(fā)作 □□ 2. 服藥不規(guī)律或從未治療： 1=服藥不規(guī)律；2=從未治療 □發(fā)作次數(shù)：① 次/月；□□ ② 次/年；□□ ③已 月未發(fā)作 □□ 調(diào)查醫(yī)師： 調(diào)查日期： 年 月 日神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表 （表2）一．診斷依據(jù)：1． 病史及臨床表現(xiàn)： 2． 做過(guò)何種儀器檢查： 二．治療情況：1． 從未治療； ① 是 ② 否 □2． 現(xiàn)在（近一個(gè)月）的治療情況：（如上一個(gè)回答“是”，則不再問(wèn)2－4個(gè)問(wèn)題） （1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法： 3．近一周內(nèi)正在服用的藥物和劑量（詳細(xì)寫(xiě)出藥名和用法）： 4．有無(wú)抗癲癇藥物過(guò)敏史：（藥名: ） 1＝有； 2＝無(wú) □5．復(fù)查醫(yī)生結(jié)論： ①正規(guī)治療 ②不正規(guī)治療 □***********************************************************************三．診斷： 1. 確診癲癇, 符合入組標(biāo)準(zhǔn) 2. 確診癲癇，但不符合入組標(biāo)準(zhǔn) □3． 排除癲癇診斷四．發(fā)作類型（按1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議提出的癲癇發(fā)作分類法確定）： 五．患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？ 1=同意 2=不同意 □如同意參加治療觀察，病人或家長(zhǎng)簽名：_______________ 六．入組病例編號(hào)： □□□□復(fù)查醫(yī)師： 復(fù)查日期： 年 月 日（附表3） 醫(yī)生隨訪表 第 次隨訪 □□地區(qū)： □□ 東 （縣）編號(hào)： □ （鄉(xiāng)）編號(hào)： □ 病例編號(hào)： □□□□ 姓名： 性別：1=男 2=女 □ 戶主姓名： 年齡： （周歲）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□民族： 職業(yè)：_______________ 身高： 厘米 □□□ 體重： 公斤 □□□ 住址： 電話： **************************************************************一、 上次隨訪時(shí)間： 年 月 日 □□/□□/□□二、 苯巴比妥劑量： 毫克/日 □□□三、 自上次隨訪后強(qiáng)直－陣攣發(fā)作： 次 □□四、 發(fā)作與以前比：1. 僅僅是短暫的意識(shí)喪失，沒(méi)有抽搐； 2. 意識(shí)喪失和抽搐持續(xù)時(shí)間比以往減少；3. 意識(shí)沒(méi)有喪失，僅有肢體抽動(dòng)； 4. 意識(shí)喪失和抽搐與以往一樣。三、項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度安排2006年2月，召開(kāi)各省負(fù)責(zé)人會(huì)議，布置2006年的選點(diǎn)等各項(xiàng)工作。24 / 24