【正文】 醫(yī)師復(fù)診。一般不提倡急診“冷凍”申請(qǐng)。其主要作用：（1） 確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；（2） 確定病變或腫瘤的性質(zhì)；（3） 確定手術(shù)切緣有否腫瘤；（4） 確定送檢組織有否癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等。1 切片前，仔細(xì)核對(duì)蠟塊數(shù)，染色封片過(guò)程結(jié)束后，核對(duì)切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符。 核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本有雙標(biāo)志和雙核對(duì)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)）。8. 需做特染、免疫組化等項(xiàng)目者，要填寫(xiě)工作單，注明染色目的及要求，并及時(shí)提交技術(shù)室或免疫室，技術(shù)室或免疫室應(yīng)及時(shí)按工作單執(zhí)行。對(duì)于申請(qǐng)單與標(biāo)本不符，雙側(cè)及特殊要求標(biāo)本不能區(qū)分，重要項(xiàng)目漏填，標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸及標(biāo)本過(guò)小不能或難以制片等嚴(yán)重影響病理檢查和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予以拒收。2. 臨床醫(yī)師且勿自行切開(kāi)、留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標(biāo)本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實(shí)性、完整性和可檢查性。及時(shí)登記，按規(guī)定收費(fèi)。負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員：1.在科主任指導(dǎo)下進(jìn)行工作。4.10.開(kāi)發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。3.目錄第一章 病理科科室規(guī)章制度及操作規(guī)程 5一、病理科主任（副主任） 5二、病理科（總體）工作制度 6三、病理標(biāo)本保存取材、蠟塊、切片三相核對(duì)規(guī)范制度及程序 8四、術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度與程序 （外送） 9 五、病理科活檢制度 13六、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度 13七、病理科檔案資料管理制度 14八、病理科查對(duì)及每日工作流程交接班制度 15九、病理診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度 16十、病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度 17十一、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 17十二、病理與臨床溝通制度流程及滿意度調(diào)查　　　　　　　　 19十三、病理科安全防范制度 20十四、病理科各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé) 23十五、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度 24十六、病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 25第二章 病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則 26一、送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制 26二、組織取材程序及質(zhì)量控制 27三、病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度與程序 28四、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制 31五、組織切片程序及質(zhì)量控制 36六、病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制 41七、資料歸檔質(zhì)量控制 42八、試劑配制及更換質(zhì)量控制 42九、病理科日常診斷工作及程序 42十、病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制 44十一、 病理科質(zhì)量安全管理小組 45十二、病理科工作計(jì)劃 46十三、病理質(zhì)控制度 47十四、操作規(guī)程 48十九、試劑配制方法 50第三章 病理科質(zhì)量檢查 50一、 儀器設(shè)備 50二、組織固定、標(biāo)本切片檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 51三、病理標(biāo)本采集及送檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 52四、 蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 56五、HE切片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 56六、病理報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)及告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 57七、資料管理標(biāo)準(zhǔn) 58八、病理科醫(yī)療廢物和生物安全管理制度 59九、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序 65負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計(jì)劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實(shí)施、督促檢查，定期總結(jié)匯報(bào)。組織開(kāi)展科學(xué)研究工作，制定科研計(jì)劃，定期督促檢查。督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。病理科技士：1.5.并給門(mén)診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。申請(qǐng)單必須由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚，如婦科標(biāo)本須填月經(jīng)史；骨標(biāo)本等應(yīng)填寫(xiě)影像學(xué)所見(jiàn)或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參考（準(zhǔn)確的骨病理診斷要靠臨床、病理和影像學(xué)三結(jié)合），送檢醫(yī)師簽名。（驗(yàn)收標(biāo)本人員不得改動(dòng)、補(bǔ)充應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫(xiě)的內(nèi)容）。疑難病例要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或外出會(huì)診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報(bào)告雙簽字制度）。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)。 取材前應(yīng)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性。 包埋蠟塊時(shí)，核對(duì)取材記錄，蠟塊數(shù)與組織塊數(shù)是否相符。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的病理項(xiàng)目。送冷凍標(biāo)本時(shí)應(yīng)同時(shí)送交“術(shù)中病人情況所見(jiàn)通知單”。4. 冷凍病理報(bào)告實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診及雙簽字制度。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車(chē)去外院會(huì)診；或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書(shū)。對(duì)于病變疑難、手術(shù)切除范圍廣泛和會(huì)嚴(yán)重致殘的手術(shù)中快速活檢，應(yīng)由兩位高級(jí)稱(chēng)職的病理醫(yī)師共同簽署會(huì)診意見(jiàn)。（3）當(dāng)冷凍切片病理診斷意見(jiàn)與其“凍后”組織的常規(guī)石蠟切片的病理診斷不一致時(shí)，該例的病理診斷一般應(yīng)以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。以上情況已向病人或病人家屬講明并完全知情和理解，以簽字為據(jù)，是否同意冰凍并愿意承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單內(nèi)容，向醫(yī)師報(bào)告臨床情況、手術(shù)所見(jiàn)、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時(shí)取材醫(yī)師可附圖描繪。2. 收集的檢查材料及時(shí)送檢，胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。3. 病理科文字檔案資料包括活檢申請(qǐng)單、冷凍申請(qǐng)單和細(xì)胞申請(qǐng)單；活檢登記本、冷凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項(xiàng)：1.除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可免費(fèi)使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費(fèi)支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。6. 診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、既往病理診斷等。③術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書(shū)”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。Ⅱ類(lèi)：不能完全肯定名稱(chēng)、性質(zhì)的病例，尚無(wú)足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向?yàn)椤薄ⅰ疤崾緸椤?、“可能為…”、“疑為…”、“不排除（除外）…”之?lèi)的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。所有病理報(bào)告均可標(biāo)明制片者和特染者姓名。發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)落實(shí)到人病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。病理診斷報(bào)告遲發(fā)程序：1）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，首先以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。1．對(duì)骨腫瘤、腦腫瘤的病理診斷，必須要臨床、病理、影像三結(jié)合，凡骨腫瘤、腦腫瘤必須與放射科、腦外科醫(yī)生交流，方可發(fā)出病理診斷報(bào)告；2．對(duì)病理申請(qǐng)單患者資料不完整，手術(shù)局部病變的描述不清，病理科醫(yī)生必須隨時(shí)與臨床手術(shù)大夫溝通，詳細(xì)了解與病理診斷有關(guān)的信息，提高病理診斷的準(zhǔn)確性。6．每季度召開(kāi)一次臨床病理聯(lián)系會(huì)，解決工作中存在的有關(guān)問(wèn)題；聯(lián)系電話：您好！非常感謝您在忙碌的工作之余填寫(xiě)這份臨床科室滿意度調(diào)查表！項(xiàng)在病理檢查過(guò)程中，您認(rèn)為最不滿意的地方是什么？避免亂倒亂丟，處理時(shí)應(yīng)采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。4. 嚴(yán)格執(zhí)行院級(jí)的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。8. 參加學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷知識(shí)更新，開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。2. 負(fù)責(zé)活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4. 負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請(qǐng)領(lǐng)和保管。提倡老同志對(duì)年輕同志傳、幫、帶。、科室購(gòu)書(shū)，設(shè)科室圖書(shū)角和各級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)訂閱本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)雜志，以了解專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，掌握專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向，使本科室的工作與國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際接軌。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)申請(qǐng)單內(nèi)的有關(guān)各項(xiàng)，簽名要清楚。標(biāo)本是否放入容器內(nèi)。填寫(xiě)是否完整，有否重要項(xiàng)目空缺或填寫(xiě)的病史及臨床檢查過(guò)于簡(jiǎn)單。然后取出全部標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師前來(lái)辨認(rèn)標(biāo)本，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行檢查、取材（有色標(biāo)本瓶應(yīng)仔細(xì)查看，防止小塊標(biāo)本遺留在瓶?jī)?nèi)）。記錄者（一般為技術(shù)人員）應(yīng)詳細(xì)記錄取材者的口頭描述，負(fù)責(zé)宣讀申請(qǐng)單。6. 每一例標(biāo)本取好之后都應(yīng)附上標(biāo)本來(lái)源號(hào)，不同號(hào)碼的標(biāo)本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數(shù)，特點(diǎn)及制片時(shí)注意事項(xiàng)，要認(rèn)真與申請(qǐng)單核對(duì)，防止張冠李戴，然后放入脫水機(jī)中脫水。8. 每件標(biāo)本取材后，應(yīng)用流水沖洗，紗布擦試取材臺(tái)及用具，必須清理干凈后再取下一例標(biāo)本，防止標(biāo)本間的組織碎屑污染，造成誤診?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式創(chuàng)新性進(jìn)行病理質(zhì)量、安全管理。制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。通常經(jīng)過(guò)一系列的梯度乙醇脫水，如80%→95%→100%。透明劑作用于組織的過(guò)程，稱(chēng)為組織透明。組織在脫水機(jī)中從一個(gè)缸內(nèi)移到另一個(gè)缸內(nèi)，從一種試劑移到另一種試劑中，完全按照預(yù)先設(shè)置的時(shí)間和溫度程序自動(dòng)完成。一般情況下一月更換一次。時(shí)間 運(yùn)行12小時(shí)1 05:0095%乙醇5 9:00 出二甲苯10 13:00 10％中性福爾馬林溶液（10%固定液）2 23:00 出 出 出在新程序不成熟以前，不準(zhǔn)日常工作應(yīng)用！待批量結(jié)果實(shí)驗(yàn)以后，經(jīng)全科工作人員對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，決定應(yīng)用與否。組織包埋程序1. 包埋劑及其使用范圍：用于組織包埋的材料有石蠟、碳蠟、火棉膠和各種塑料（甲基丙烯酸甲酯，環(huán)氧樹(shù)脂，Epon等）。塑料包埋多用于骨髓穿刺，腎穿刺和肝穿刺等小塊組織的包埋。提倡使用石蠟包埋機(jī)，質(zhì)量更好！3. 包埋面的選擇：（1）一般情況下以組織最大面為包埋面。（詳見(jiàn)試劑的配制及更換）。切片機(jī)的壽命一般都比較長(zhǎng)。磨刀時(shí)要蓋好磨刀機(jī)的上蓋，不讓灰塵落到磨盤(pán)上。3. 修蠟塊時(shí)要循序漸進(jìn)，力爭(zhēng)修出最大面，又要防止小組織被修壞、修光。將蠟片附貼在另外2/3的中心位置。常用冷凍切片機(jī)有以下幾種類(lèi)型：①恒冷式冷凍切片機(jī)，切片機(jī)裝在恒冷柜內(nèi)，恒冷柜內(nèi)的溫度大約20～30℃。所以在染色前必須用二甲苯或替換劑進(jìn)行徹底脫蠟，然后用乙醇洗，最后再用水洗。a) 氨水－雙氧水浸泡法：將切片浸入氨水－雙氧水溶液（3%雙氧水25ml，加濃氨水1~2滴），1~2小時(shí)后充分水洗。將玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自來(lái)水沖洗數(shù)小時(shí)，再用洗滌劑刷洗，自來(lái)水沖洗數(shù)小時(shí)，蒸餾水沖洗后備用。常規(guī)染色是蘇木精和伊紅染色（簡(jiǎn)稱(chēng)HE染色）。2. 技術(shù)室收到切片質(zhì)量記錄，要求在24小時(shí)內(nèi)答復(fù)，并立即糾正原不足之處。7. 切好的白片要進(jìn)行烤片化蠟。封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹(shù)膠外溢。4. 為充分觀察病變需做深切、連續(xù)切、特染、免疫組化等，應(yīng)在申請(qǐng)單備注欄或工作流程單上寫(xiě)出意見(jiàn)、項(xiàng)目并簽名，交付技術(shù)室有關(guān)人員。子宮頸刮片、穿刺涂片和支氣管刷片等，要涂勻地