【正文】 更久，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。護(hù)理診斷/問題：①疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。4．其他治療的護(hù)理 對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療?！局委熞c】 ▲一般治療▲藥物治療——硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐▲冠狀動脈介入治療 【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。4．恐懼　與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。④恐懼　與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。（4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常?！咀o(hù)理措施】 按心功能分級護(hù)理?！緦嶒炇覚z查】影像學(xué)檢查 胸部X線——心影擴(kuò)大超聲心動圖——顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像——心影擴(kuò)大、心腔增大創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 可以有心排血量（CO）減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）、肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時存在。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級?！窘】抵笇?dǎo)】 慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，關(guān)鍵是預(yù)防和及時處理呼吸道感染等誘因。Ⅱ型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。3．增加通氣 呼吸中樞興奮劑、機(jī)械通氣。嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝而死亡。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)?！窘】抵笇?dǎo)】 減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進(jìn)行重點普查?！局委熞c】綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢。2．按組織學(xué)分類 鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、腺癌。查：℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。3. 有體液不足的危險 與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何癥狀及體征。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。4．有傳染的危險 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。4．其他檢查 血沉增快、貧血等。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價值。護(hù)理診斷/問題：①活動無耐力 與活動性肺結(jié)核有關(guān)。6．日常護(hù)理 環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。4．焦慮、恐懼 與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)?！倔w征】 早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。PE：℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12109/L ，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。3．疼痛　與胸膜反應(yīng)有關(guān)。消散期可聞及濕啰音。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。2．右心衰竭護(hù)理 休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。【治療要點】 呼吸衰竭治療 通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治?！倔w征】呼吸衰竭體征 紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。初步診斷為：慢性肺心?。ù鷥斊冢?。有慢支癥狀者護(hù)理 見“慢支護(hù)理措施”。有慢支癥狀者 同慢支治療。④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。體檢：℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。2．配合使用抗生素 配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。喘息型病人可聞及哮鳴音。②體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。慢性支氣管炎 【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)3～4個月。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。X線胸片：兩肺透亮度增加。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)?！咀o(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺性腦病. ④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。2．清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。③疼痛　與胸膜反應(yīng)有關(guān)。痰培養(yǎng)24～48h可以確定病原體胸部X線檢查——早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊?！咀o(hù)理措施】 緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理。②有窒息的危險　與痰液粘稠有關(guān)。胸部CT、支氣管造影檢查均有助于診斷【診斷要點】 慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。3．大咯血護(hù)理 絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。肺結(jié)核【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。④有傳染的危險 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。2．結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗 常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD），（5IU），48～72h后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑），小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。常采用頓服、間歇化學(xué)治療）。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常識。②氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)?！緦嶒炇覚z查】 部分病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血氣分析、肺功能、過敏原檢測等方面改變?！咀o(hù)理措施】 ▲調(diào)整體位▲觀察病情變化▲給氧▲協(xié)助排痰▲配合藥物治療▲重癥哮喘的護(hù)理——病情監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理▲日常護(hù)理——環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護(hù)理▲氣霧劑使用護(hù)理 【健康指導(dǎo)】 指導(dǎo)自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記”、加強(qiáng)疾病常識教育。護(hù)理診斷/問題：①疼痛 與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】 （一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。 3．纖維支氣管鏡檢查 是早期診斷肺癌的方法之一。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護(hù)理、放射性食管炎護(hù)理、放射性肺炎護(hù)理。慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。④有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)。2．電解質(zhì)、痰液檢查、 肺功能、肝功能、腎功能也可以有相應(yīng)變化?！咀o(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。4．觀察病情變化 監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等?！颈容^】慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、寒冷吸煙急性發(fā)作急性發(fā)作期肺、心功能失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭③活動無耐力　與心排血量降低有關(guān)。全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在。藥物治療 ▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥▲減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞β受體密度▲改善心室重構(gòu)▲改善心肌能量代謝【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損　與肺瘀血有關(guān)。緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。急性左心衰竭【病例】護(hù)士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈?！倔w征】 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。配合搶救 立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔(dān)心自己會發(fā)生心肌梗死。疼痛誘因 體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4．知識缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。④有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。（2）動態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期近期陳舊期急性期 再灌注心肌 PTCA、溶栓治療。 6．焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。解除疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時服時停降壓藥，血壓波動較大。④知識缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)。高血壓危險度的分層 危險因素和病史血壓水平1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床狀況很高危很高危很高?！緦嶒炇覚z查】 血液檢查 空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，可以反映高血壓對靶器官的損害情況。2．有受傷的危險 與血壓高致頭暈和視力模糊有關(guān)。（2）處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作?！緦嶒炇覚z查】 胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋇餐檢查對潰瘍診斷有確診價值。【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。③焦慮、恐懼 與病情反復(fù)、治療期長、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。側(cè)支循環(huán)的建立和開放 食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張?！局委熞c】 ▲抗纖維化藥物▲保護(hù)肝細(xì)胞藥▲腹水的一般治療——避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應(yīng)用利尿劑；提高血漿膠體滲透壓▲頑固性腹水的治療▲食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理▲脾功能亢進(jìn)處理【護(hù)理診斷/問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。皮膚護(hù)理　協(xié)助放腹水或腹水濃縮回輸 【健康教育】 介紹知識、指導(dǎo)規(guī)律生活、飲食護(hù)理、合理用藥、及時復(fù)查、就診。護(hù)理診斷/問題:①意識障礙：嗜睡 與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 低蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生長。 并發(fā)癥護(hù)理 注意休息、安全，防止皮膚、粘膜并發(fā)癥，配合保護(hù)腦細(xì)胞，防止出血。初步診斷：急性胰腺炎。休克 見于重癥胰腺炎?！局委熞c】輕癥胰腺炎治療 抑制胰腺分泌；降低胰管內(nèi)壓；減少胰液外滲（禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物）；抑制胰酶活性，減少胰酶合成（常用加貝酯、抑肽酶等藥）；鎮(zhèn)痛（常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡）；抗生素應(yīng)用。【健康指導(dǎo)】 介紹本病常識，注意低脂低蛋白食物，忌飽餐，少飲酒，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病。③恐懼 與消化道大出血對生命威脅有關(guān)。（診斷中需注意排除消化道外出血干擾、排除藥物干擾、嘔血與咯血鑒別、與其他原因引起的休克、出血鑒別）。（1）活動性出血或再出血證據(jù)：反復(fù)嘔血，嘔出物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉(zhuǎn)為稀便，由黑色轉(zhuǎn)為紅色；補(bǔ)足血容量后休克仍不能糾正，尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高等。護(hù)理診斷/問題：①體液過多 與腎小球濾過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)?！緦嶒炇覚z查】 尿蛋白定量常在1～3g/d，多為鏡下血尿，晚期紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白明顯降低、血漿白蛋白降低、腎活檢組織病理學(xué)檢查有助于確定病理類型和預(yù)后。 2．飲食護(hù)理 高維生素、高熱量飲食。病人對預(yù)后十分擔(dān)心。【三高一低】 大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥。5．有皮膚完整性受損的危險 與皮膚高度水腫有關(guān)。 （5）水：水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。查：℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。2．慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)多不典型?！局委熞c】急性腎盂腎炎治療 應(yīng)用抗菌生素（復(fù)方磺胺甲基異惡唑、氟哌酸、慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林等）、堿化尿液、臥床休息、多飲水。 慢性腎功能衰竭【病例】病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。護(hù)理診斷/問題:①活動無耐力 與貧血、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。也可有高磷低鈣血癥，伴有PTH升高；貧血等臨床表現(xiàn)；有腎臟疾病史。2．飲食護(hù)理 低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、應(yīng)用必需氨基酸、低磷高鈣飲食、低脂肪飲食、適當(dāng)增加碳水化合物的攝入、限制水分和鹽