開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范課件doc(更新版)
【正文】 關(guān)于醫(yī)護(hù)人員對模糊不清，有疑問的醫(yī)囑須澄清的執(zhí)行流程 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。值班醫(yī)師開出臨時(shí)醫(yī)囑后，需口頭向護(hù)士交代清楚，立即執(zhí)行，避免遺漏。開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 一、醫(yī)師查房后一般要在上午10點(diǎn)前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時(shí)間、床號、姓名等項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。 六、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。應(yīng)提前一天下達(dá)醫(yī)囑。 檢查人員 檢查評價(jià)情況 存在問題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評價(jià) 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施 檢查時(shí)間： 檢查內(nèi)容：；；。 二、同時(shí)在很多方面醫(yī)務(wù)人員做的很好，如： 使用期人員或未取得職業(yè)醫(yī)師資格證人員開具的處方，均有有資質(zhì)的醫(yī)師審核、簽字或蓋章后方才有效。 改進(jìn)措施： 臨床科主任要采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并針對存在的問題組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 給藥時(shí)，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、計(jì)量、用法，確保用藥安全?！綛】 必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí) 醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”?！綜】。 三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。 臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。 結(jié)合不同的專業(yè)特點(diǎn)制定出特別“危急值”項(xiàng)目 （1）腎病住院病人：血CRE＞1200μmoL，T CO2≤10 mmol/L （2）肝病區(qū)：PLT≤30109/L，PT≥30s （3）燒傷病人：白蛋白ALB≤15g/L （4）血液病區(qū)：WBC≤109/L，PLT≤30109/L，PT≥30s 二、影像科危急值報(bào)告范圍 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；②腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；③腦疝；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度明顯加重。 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全 “危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師
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