【正文】 判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù)理管理與技術(shù)水平（100分）⑵高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位，各班次老中青護(hù)士形成梯隊(duì)，能充分發(fā)揮高職級(jí)護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理、查房會(huì)診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、臨床帶教和指導(dǎo)低年資護(hù)士工作等方面的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)。6　此項(xiàng)總扣分值限6分。能夠保證患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察/巡視、治療護(hù)理和健康教育的需要。　　?、排R床護(hù)理人力資源管理模式為足量、能級(jí)對(duì)應(yīng)、人性激勵(lì)、權(quán)益保障、減負(fù)增護(hù)。條件允許的醫(yī)院，根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷管理的有關(guān)規(guī)定，使用電子病歷應(yīng)配備床邊電腦工作站或e工作站。無(wú)同工同酬扣1分。 查醫(yī)院科護(hù)士長(zhǎng)設(shè)置與工作職責(zé)，抽查1名科護(hù)士長(zhǎng)的工作情況。未有計(jì)劃和方案或有計(jì)劃方案沒有實(shí)效扣1分。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！　　、裴t(yī)院要負(fù)責(zé)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。① 無(wú)管理制度扣2分。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。⑥要點(diǎn)6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分。無(wú)暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流。4查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分?！　　、诓殚営嘘P(guān)資料及登記本。①無(wú)制度的扣3分。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的會(huì)議記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。6查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄?！　　、谟斜驹旱脑\療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分；工作職責(zé)不到位扣1分。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。2抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書。組織不健全、制度不落實(shí)扣2分。未開展治療飲食扣2分；食品衛(wèi)生不好，生熟食品未分開放置扣2分。③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。4查核3一5件100萬(wàn)元以上設(shè)備運(yùn)行分析文件檔案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告?！　　。瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制?！　　　额A(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理扣3分。⑧有健全的統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺(tái)帳。 3①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國(guó)家認(rèn)可的上崗證。2按照衛(wèi)生部合理安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院資料上報(bào)要求進(jìn)行考核。3按《廣東省病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行檢查、考核。 ③。 ③。 ②?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。2檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃,年度計(jì)劃和預(yù)算；建立專職管理機(jī)構(gòu)(信息中心等)和崗位職責(zé)，該機(jī)構(gòu)不能掛靠其他部門內(nèi)；制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程；；；；。　　　。未按要求向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報(bào)不及時(shí)或不準(zhǔn)確扣1分；無(wú)院務(wù)公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定進(jìn)行公示扣1分；未按要求開展?jié)M意度扣1分。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，會(huì)議決議不落實(shí)。④任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況?！　　?，職工熟悉本職工作。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。①發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)1人扣5分并立即糾正。　　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更。②查看法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。　　　、各職能科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任非主任醫(yī)師一科扣1分；；無(wú)學(xué)科帶頭人選撥和激勵(lì)機(jī)制扣1分。；?！　　。簣D書館、病案統(tǒng)計(jì)室。一級(jí)科室每缺一科扣1分；。，每缺一科扣1分。有□ 無(wú)□1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。 二級(jí)臨床科室： 內(nèi)科：設(shè)消化、心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、腎病、內(nèi)分泌等。查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。抽查3一5個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。每人每年參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少于24個(gè)學(xué)時(shí)。①無(wú)相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣2分，不完善扣1分。　　　。3實(shí)地查看，查制度、措施，查執(zhí)行情況。職能科室無(wú)計(jì)劃、無(wú)總結(jié)一科扣1分?！　　。⒖茖W(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。 ③重大事項(xiàng)未經(jīng)集體討論扣3分。2查職代會(huì)相關(guān)資料和查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）。無(wú)故不參加急救任務(wù)扣4分；參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響扣3分。要有內(nèi)容豐富的醫(yī)院網(wǎng)站。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六） 信 息 管 理 (20分)《廣東省醫(yī)院圖書館管理規(guī)范》要求進(jìn)行管理。①檢查印刷版及電子版的文獻(xiàn)計(jì)劃。1①檢查書刊借還計(jì)算機(jī)管理。①現(xiàn)場(chǎng)檢查。③使用ICD一10編碼，編碼錯(cuò)漏率少于1%，④登記及索引完備。保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全。④主要診斷選擇、ICD編碼、手術(shù)操作編碼、診斷符合情況要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無(wú)誤?！　　。ㄆ撸? 財(cái)務(wù)管理(28分)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。要點(diǎn)：①會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定?！　　　?nèi)部控制制度?！　　　Ｎ磁鋫鋵Ｂ毴藛T扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！　　?，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。查環(huán)保、疾控部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。2聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案、查核有關(guān)資料：①了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。①無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分。6按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。法定傳染病報(bào)告率100%2查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （42分）　10　　　　?、裴t(yī)療技術(shù)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。2查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 ①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)無(wú)會(huì)議記錄的扣3分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。15①查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。　　　　　?、庞嗅t(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。　　?、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （55分）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；?，F(xiàn)場(chǎng)核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測(cè)資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測(cè)和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。①要點(diǎn)1任1特殊區(qū)域無(wú)管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門扣12分。①。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒或者滅菌并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。③保存不當(dāng)扣1分。要規(guī)范服務(wù)語(yǔ)言和服務(wù)禮儀?！　　、窃谧o(hù)士人力暫時(shí)不能滿足臨床護(hù)理工作的情況下，醫(yī)院聘用助理護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的人員協(xié)助護(hù)士做好患者的生活護(hù)理。各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制，在急診、助產(chǎn)、重癥監(jiān)護(hù)病房（包括ICU、NICU、PICU、CCU、SICU等）等高風(fēng)險(xiǎn)?？平⒆o(hù)士長(zhǎng)帶班制。依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風(fēng)險(xiǎn)程度和工作量，以及責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的原則，統(tǒng)籌并合理劃分全院護(hù)理工作的專業(yè)崗位、層級(jí)崗位和績(jī)效崗位，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險(xiǎn)和高工作量的崗位獲得相對(duì)高的報(bào)酬，穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動(dòng)。由后勤部門或臨床支持中心負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥（注射口服藥）、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。　　?、歉纳谱o(hù)士工作條件。護(hù)士在崗率≥85%；：1；≥30張病床的護(hù)理單元及重病區(qū)，值夜班的護(hù)理人員不少于2人?！　　、茸o(hù)士排班模式以連續(xù)、均衡、層級(jí)、責(zé)任為原則。所有醫(yī)院應(yīng)建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位。不符合要求酌情扣分?！　　?．簡(jiǎn)化不必要的護(hù)理記錄。、ICU和手術(shù)室等，未使用相應(yīng)的表格式護(hù)理記錄單扣1分?！　　、侨朐夯颊邞?yīng)使用首次護(hù)理記錄單及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病人，掌握病情。 醫(yī)囑需要或護(hù)理組長(zhǎng)以上人員認(rèn)為需要記錄的情況?？剖胰?jí)質(zhì)控組織的重點(diǎn)放在獲得更有成效的護(hù)理結(jié)局/成效及控制醫(yī)療護(hù)理中的高風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。護(hù)理部對(duì)各護(hù)理單元定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)質(zhì)控的認(rèn)識(shí)和方法不正確扣1分。無(wú)聽取患者意見，無(wú)滿意度調(diào)查扣1分。 、人員職責(zé)落實(shí)情況。及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護(hù)理計(jì)劃或下達(dá)護(hù)囑，使護(hù)理有連續(xù)過程。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作日程，抽查排班表了解護(hù)士安排情況。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問題及時(shí)開展護(hù)理查房、會(huì)診扣1分。 查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。未落實(shí)手術(shù)患者身身份查對(duì)制度扣2分。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。　　?、蕠?yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。未建立“危急值”報(bào)告制度扣2分；護(hù)士未掌握扣1分。根據(jù)不同科室，選擇61項(xiàng)指標(biāo)中的基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況，未建立及落實(shí)各扣1分。 查病區(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況。 抽查護(hù)士對(duì)患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。 查病區(qū)的探視制度。 查病室環(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。病人床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù)理管理與技術(shù)水平（100分）⑷晨晚間護(hù)理。生活部分自理的患者予以協(xié)助完成。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。老年患者/吞咽功能障礙患者要關(guān)注進(jìn)食安全。不落實(shí)扣1