山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(更新版)
【正文】 一份病歷不符合要求扣2分。（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。6抽查住院病歷，檢查：① 制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級(jí)以上人員確定。達(dá)不到要求扣2分降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 。使用高危險(xiǎn)藥物前應(yīng)進(jìn)行充分安全性論證，并做好應(yīng)用后的不良反應(yīng)安全檢測(cè)。4患者身份辨識(shí)至少采用2種辨識(shí)方法，避免錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)患者及錯(cuò)誤的術(shù)式流程。查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求， 1項(xiàng)不符合要求扣1分②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況③有新技術(shù)開展中的評(píng)估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度④建立落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機(jī)制（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分）正確辨識(shí)患者及手術(shù)部位。3高危險(xiǎn)藥物及物品應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，放置安全。現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)情況。未落實(shí)扣3分 項(xiàng)目評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。一份病歷不符合要求扣1分。1人次不符合規(guī)定扣2分②診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。無(wú)制度扣2分。圍手術(shù)期管理措施到位。③三級(jí)醫(yī)院建立麻醉復(fù)蘇室，實(shí)施術(shù)后留觀。抽查10份運(yùn)行病歷，評(píng)價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。④落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度，抽查門診日志及門診病歷。④問卷調(diào)查門診病人滿意度。④3次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生復(fù)診或請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診或收治入院扣1分。達(dá)不到要求扣1分④急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，抽查培訓(xùn)記錄和資料。 項(xiàng)目評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）加強(qiáng)觀察病歷的監(jiān)控與管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看各種無(wú)菌包及治療盤的使用情況1項(xiàng)不合格扣1分③醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況1項(xiàng)不合格扣1分④醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。低于1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。達(dá)不到要求扣2分。6①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)制度不得分，未按標(biāo)準(zhǔn)收治、轉(zhuǎn)出病人，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；標(biāo)準(zhǔn)、制度不落實(shí)酌情扣分。②有ICU感染控
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