【正文】 15分□ 60%～80% 8分□＜60% 0分實(shí)際值: %（ / 份），其中：≤24h %（ / 份）2448h %（ / 份）4872h %（ / 份）＞72h %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）□有 %（ / 份） 0分□無(wú) 15分2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查專家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)表__________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院　 檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： _____項(xiàng) 目點(diǎn) 評(píng)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況總評(píng)2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查典型病歷登記表__________省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院　 檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： _____病案號(hào)疾?。ㄊ中g(shù)）名稱抗菌藥物使用情況專家點(diǎn)評(píng)（典型特點(diǎn)，合理/不合理）第二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查方法注：本次督查抗菌藥物范圍：是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，以下藥物不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。（2分）能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進(jìn)措施。（3分）對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。（3分）目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門(mén)備案。（1分）本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄是否符合省級(jí)分級(jí)管理目錄等相關(guān)要求。(6分)配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名。(1分)對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示。(1分)對(duì)各臨床科室2011年責(zé)任狀完成情況有考核、有評(píng)估、有干預(yù)措施。2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)衛(wèi)生部醫(yī)政司2012年10月目 錄第一章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表專家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)表典型病歷登記表第二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查方法第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查病例抽取方法第四章 附件附1：I類切口手術(shù)名稱與ICD9CM3對(duì)應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類附3：按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱附4：2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查現(xiàn)場(chǎng)考核試題格式第一章 2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表（加分制，總分300分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院　檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： 　總分　　 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容具體情況得分（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)（22分），建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開(kāi)展。(1分)責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合2011年責(zé)任狀情況持續(xù)改進(jìn)。(5分)2012年上半年本機(jī)構(gòu)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告情況。（2分）。(8分)制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分。（1分）每個(gè)月組織對(duì)本機(jī)構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。精神病醫(yī)院□≤5 30分□ 6～10 10分 實(shí)際值：□＞10 0分（30分）綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院：□≤60% 30分□＞61～65% 15分□＞65% 0分實(shí)際值： % （ /150份）口腔醫(yī)院：□≤70% 30分□＞71～75% 15分□＞75% 0分實(shí)際值： % （ /150份）腫瘤醫(yī)院：□≤40% 30分□＞41～45% 15分□＞45% 0分實(shí)際值： % （ /150份）精神病醫(yī)院□≤5% 30分□5～10% 15分□10% 0分實(shí)際值： % （ /150份）（15分）（如查出門(mén)診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，）。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。檢查要點(diǎn)：、召開(kāi)會(huì)議。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀 (5分)。檢查要點(diǎn)：，與科室收治病人結(jié)構(gòu)相符。以上每條1分，無(wú)第1條該項(xiàng)不得分（3分）?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》和當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定相符。 （從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級(jí)別+權(quán)限3題，該院培訓(xùn)考核的試卷中選取3題，隨機(jī)1題），督查組到被查醫(yī)院后現(xiàn)場(chǎng)出卷[試卷格式見(jiàn)附件1]。：至少每季度1次。檢查要點(diǎn)：。評(píng)分：以上均符合得2分。只符合2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。c. 參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥物管理工作組工作記錄或/和抗菌藥物使用的會(huì)診記錄，抗菌藥物遴選和監(jiān)督檢查、處方點(diǎn)評(píng)后的用藥趨勢(shì)分析記錄。 （特殊病原體檢測(cè)結(jié)果、血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警等）及時(shí)報(bào)告。 評(píng)分：以上均符合得2分。評(píng)分：查到任何能越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據(jù)的，該項(xiàng)不得分。（11分）a. 抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門(mén)備案。，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZTMP原則上必須配備。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。評(píng)分：送檢率≥50%得3分，＜50%不得分。檢查要點(diǎn)：1. 每月平均門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)數(shù)達(dá)到或超過(guò)規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%50） 2. 每月平均住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)例數(shù)（每條長(zhǎng)期醫(yī)囑按1例次計(jì)）達(dá)到或超過(guò)規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)25%）。評(píng)分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。（臨床科室、藥學(xué)部門(mén)或抗菌藥物管理工作組提出更換意見(jiàn)，更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行）。 （如暫停、清退、限量使用藥物，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大會(huì)通報(bào)批評(píng)、網(wǎng)絡(luò)通報(bào)批評(píng)等處理均認(rèn)可）。檢查要點(diǎn)：。2) 實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種。4) 實(shí)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)上會(huì)診。檢查方法：能夠查詢和打印。檢查方法：能夠查詢和打印。11) 院、科兩級(jí)抗菌藥物使用量、使用金額排名。檢查方法：能夠查詢和打印。以下藥物不計(jì)入以下指標(biāo)：用于治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病、麻風(fēng)病的抗菌藥物、抗病毒藥物、具有抗菌作用的中藥制劑、局部使用抗菌藥物。使用以上共150份病歷計(jì)算住院患者抗菌藥物使用率。處方比例=有抗菌藥物急診處方數(shù)/100（不足按實(shí)際處方數(shù)）100%三、 I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（總分110分)（感染專家負(fù)責(zé)） I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分或40分）（30分或40分）a. 綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分或20分）1) 病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷120份。方法同上。按照綜合性醫(yī)院檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。3) 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定同綜合性醫(yī)院。b. 冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)未開(kāi)展或79月合計(jì)開(kāi)展不足10例的醫(yī)院，該項(xiàng)自然缺項(xiàng)不計(jì)分，分值計(jì)入“綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例”項(xiàng)。d. 合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100% I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）a. 病例：綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院均由以上所有抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計(jì)病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計(jì)。具體名稱有藥品名稱、規(guī)格、劑型、單位、數(shù)量、金額，按照藥品名稱、規(guī)格、劑型匯總并排序。用手工的方式抽取。按急診號(hào)排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個(gè)急診號(hào)，按急診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方。如果某專業(yè)沒(méi)有開(kāi)展或病例數(shù)不足，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足。從中隨機(jī)抽取120份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。檢查組專家也可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況決定另外的抽取方法，如到病區(qū)自己隨機(jī)全部或部分抽取。分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取50例。3. 兒童?？疲?20份。5. 口腔專科：120份。還不足的，繼續(xù)往前追溯。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)的狀況，共同討論數(shù)據(jù)抽取方案。如果本次檢查調(diào)取病歷沖突(如Ⅰ類切口需的病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診斷、然后再滿足歸檔病歷，缺少的病歷必須要加以說(shuō)明。三、醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確時(shí)的應(yīng)對(duì)方法數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1. 設(shè)置兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，一個(gè)用于運(yùn)行，一個(gè)應(yīng)付檢查，整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都是不真實(shí)的；2. 屏蔽重點(diǎn)病人，使全院出院病人數(shù)缺少；3. 屏蔽重點(diǎn)病人，使某些?？迫藬?shù)缺少；4. 屏蔽重點(diǎn)?？?，整個(gè)?？贫紱](méi)有了；5. 更改重點(diǎn)?？泼Q，全院總?cè)藬?shù)不少，重點(diǎn)?？茮](méi)了；6. 修改病歷。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼：ICD9CM3:膝關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼：ICD9CM3:1腎切除術(shù)編碼：ICD9CM3:（病灶）（部分）（全部）1腎上腺切除術(shù)編碼：ICD9CM3:1冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)編碼：ICD9CM3:1心臟瓣膜手術(shù)編碼：ICD9CM3:1顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)編碼：ICD9CM3: D32或D33或D42或D43 1開(kāi)顱血腫清除手術(shù)編碼：ICD9CM3:口腔：面頸部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除術(shù)（不包括口鼻腔和唾液腺編碼：ICD9CM3: : M8850/0未發(fā)生感染的鰓裂囊腫摘除術(shù)編碼：ICD10: Ｉ類切口頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)編碼: ICD9CM3 伴ICD10: M9560/0 頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)編碼: ICD9CM3: : M8692/1腮腺良性腫物淺葉切除術(shù)編碼: ICD9CM3:: 或 下頜下腺良性腫物切除術(shù)編碼: ICD9CM3:: 或 婦產(chǎn)：輸卵管切除術(shù)編碼: ICD9CM3: 輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)編碼: ICD9CM3:: 附件切除術(shù)編碼: ICD9CM3: 卵巢畸胎瘤剝出術(shù)編碼: ICD9CM3:: D27 M9080/0卵巢囊腫剝出術(shù)編碼: ICD9CM3:: 子宮肌瘤剝出術(shù)編碼: ICD9CM3:: M8890/0兒科：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)編碼：ICD9CM3:鞘膜積液切除術(shù)編碼：ICD9CM3:睪丸固定術(shù)編碼：ICD9CM3: 幽門(mén)狹窄治療相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 肌性斜頸治療相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3:: 橫膈疝修補(bǔ)術(shù)編碼：ICD9CM3::Q79. 贅生指切除手術(shù)編碼：ICD9CM3:、: 腦積水相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: 、: 淋巴管瘤切除相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 附5：按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類1. 綜合性醫(yī)院：包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、開(kāi)顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；2. 腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)；3. 兒童醫(yī)院：甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，以及心臟、開(kāi)顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；4. 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)；5. 口腔醫(yī)院：面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。 本院制度中對(duì)不合理用藥醫(yī)師的處