【正文】 、獎(jiǎng)懲等事務(wù)；.未實(shí)行三級(jí)管理扣 分；.護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲不向護(hù)理部征詢(xún)意見(jiàn)扣分；質(zhì)控體系護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)控組織，有專(zhuān)或兼職質(zhì)控員，各護(hù)理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；查護(hù)理部質(zhì)控組和抽查個(gè)護(hù)理單元的質(zhì)控組織名單及工作計(jì)劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織；發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)缺少相應(yīng)組織扣分；護(hù)理部無(wú)專(zhuān)或兼職質(zhì)控員扣分；教研組織護(hù)理部有教案組織、科研組織；有專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)工作；查實(shí)習(xí)計(jì)劃、科研工作記錄；無(wú)計(jì)劃、記錄各扣分；人力資源崗位配置根據(jù)臨床需要設(shè)置護(hù)理崗位，并且嚴(yán)格按照需要配備護(hù)理人員；.查看護(hù)理部各單元人員配置計(jì)劃，看計(jì)劃是否符合規(guī)定；.抽查個(gè)護(hù)理單元的排班表，看實(shí)際配置是否合理；.計(jì)劃設(shè)置不符合扣分；.發(fā)現(xiàn)一個(gè)護(hù)理單元的實(shí)際配置不合理扣分；學(xué)歷層次護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷、副主任護(hù)師以上職稱(chēng)；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱(chēng)。因衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室而未開(kāi)展的，可暫不考核；．核查每科必須開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目：三級(jí)甲等≥乙等醫(yī)院≥；．每項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)成功開(kāi)展例數(shù)應(yīng)≥例．以歸檔病歷資料為準(zhǔn)，抽取個(gè)一般科室和個(gè)重點(diǎn)科室進(jìn)行復(fù)核；. 技術(shù)水平中重點(diǎn)科室技術(shù)水平項(xiàng)目視為涵蓋了一般科室的技術(shù)水平項(xiàng)目。省級(jí)缺一項(xiàng)扣分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)積極引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，醫(yī)院每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于次，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于次；查醫(yī)院科教科和抽查個(gè)臨床科室的學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)登記本、講課稿以及其他影音文本資料，看醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)是否每季度達(dá)到次以上；科室的學(xué)習(xí)是否每月達(dá)到次以上；醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)次數(shù)缺少次扣分；科室組織的學(xué)習(xí)次數(shù)缺少次扣分；業(yè)務(wù)考核醫(yī)院每年不少于次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論和技能考核。建立健全并仔細(xì)貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；.查醫(yī)院是否制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度；.看已實(shí)施的新技術(shù)新項(xiàng)目是否履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記等手續(xù)；.看是否為新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案；.檢查病歷資料，看醫(yī)院是否開(kāi)展人工輔助生殖技術(shù)、人體器官移植、心血管介入技術(shù)、艾滋病實(shí)驗(yàn)室檢查等強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目，已開(kāi)展的有無(wú)批準(zhǔn)文件；.未建立制度扣分；項(xiàng)新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記程序扣分；件新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目沒(méi)有建立檔案扣分；.已開(kāi)展的強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)無(wú)批準(zhǔn)文件扣分；醫(yī)患溝通建立醫(yī)患溝通制度，開(kāi)展醫(yī)患溝通培訓(xùn)，要求職工進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言以提高醫(yī)患溝通效應(yīng)，醫(yī)患共建和諧醫(yī)療環(huán)境； .查資料，看醫(yī)院是否建立醫(yī)患溝通制度；.查培訓(xùn)記錄并詢(xún)問(wèn)名醫(yī)務(wù)人員，看醫(yī)院是否開(kāi)展醫(yī)患溝通培訓(xùn)；.詢(xún)問(wèn)位病人，看醫(yī)患溝通的效果；.無(wú)制度扣分；.未開(kāi)展培訓(xùn)扣分；.綜合評(píng)價(jià)溝通效果，例效果欠佳扣分；信息報(bào)告積極落實(shí)衛(wèi)生部死亡病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理規(guī)定；實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；履行婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，做好活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查情況等信息的報(bào)告工作；.上互聯(lián)網(wǎng)查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的開(kāi)展情況，并與死亡人數(shù)相核對(duì)，看是否開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；是否有漏報(bào)；.查傳染病直報(bào)系統(tǒng)；.查婦科、產(chǎn)科登記本和醫(yī)務(wù)科有關(guān)報(bào)表存根并聽(tīng)取婦幼管理部門(mén)的評(píng)價(jià)，看活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查等信息是否及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告；.未開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣分；漏報(bào)例扣分；.未實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣分；.漏報(bào)項(xiàng)扣分；(三)、醫(yī)療安全分項(xiàng) 目評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則責(zé)任管理醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人；能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的決策職能；.查醫(yī)院質(zhì)量管理文件和相關(guān)制度以及有關(guān)會(huì)議記錄；抽查起經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的事件，看院長(zhǎng)在辦公會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)上對(duì)事件進(jìn)行調(diào)研、分析、落實(shí)責(zé)任、今后防范上提出干預(yù)措施；.看院長(zhǎng)是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)，并就醫(yī)院存在的突出的、重大的、普遍性的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)；. 起醫(yī)療事故，院長(zhǎng)未干預(yù)扣分；.在每季度的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)上，院長(zhǎng)沒(méi)有總結(jié)指出本季度的突出的、普遍性的質(zhì)量問(wèn)題，或不能作出干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)次扣分；建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，健全二級(jí)管理組織，科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院）江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二八年元月目 錄一、一類(lèi)指標(biāo)（否決指標(biāo)）……………………………………………………………………………………二、二類(lèi)指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）……………………………………………………………………………………三、三類(lèi)指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）……………………………………………………………………………………（一）管理組（分）……………………………………………………………………………………、基礎(chǔ)功能（分）……………………………………………………………………………、制度建設(shè)（分）………………………………………………………………………………、醫(yī)療安全（分）………………………………………………………………………………、信息管理（分）…………………………………………………………………………………、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（分）……………………………………………………………………………………、質(zhì)量與效率（分）……………………………………………………………………………………、社會(huì)服務(wù)（分）………………………………………………………………………………………、教案管理（分）………………………………………………………………………………………、科研管理（分）……………………………………………………………………………………、培訓(xùn)與考核（分）……………………………………………………………………（二）臨床組（分）……………………………………………………………………………………、急診（分）…………………………………………………………………………、門(mén)診（分）…………………………………………………………………………、（分）…………………………………………………………………………………………、麻醉（分）……………………………………………………………………………………、核心制度（分）……………………………………………………………………、技術(shù)水平（分）………………………………………………………………、病歷質(zhì)量（分）……………………………………………………………………、三基考核（分）…………………………………………………………………………、護(hù)理（分）………………………………………………………………………………………、醫(yī)院感染管理（分）……………………………………………………………………（三）醫(yī)技組（分）……………………………………………………………………………………、藥事（分）…………………………………………………………………………………………、放射（分）………………………………………………………………………………、臨床檢驗(yàn)（分）……………………………………………………………………………………、臨床用血（分）……………………………………………………………………………、病理（分）……………………………………………………………………………………、其它醫(yī)技部門(mén)（分）…………………………………………………………………………（四）綜合組(分)…………………………………………………………………………………………、總務(wù)管理（分）………………………………………………………………………………、環(huán)境管理（分）………………………………………………………………………………、安全管理（分）………………………………………………………………………………、設(shè)備管理（分）………………………………………………………………………………、財(cái)務(wù)管理（分）…………………………………………………………………附件：、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配置低限標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………………………、醫(yī)療事故及爭(zhēng)議賠償評(píng)分細(xì)則……………………………………………………、醫(yī)療水平技術(shù)項(xiàng)目評(píng)分表………………………………………………………………江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院）的若干說(shuō)明………………………………一類(lèi)指標(biāo)（否決指標(biāo)）否 決 理 由否 決 事 項(xiàng)評(píng) 判 方 法檢查結(jié)果有違法和嚴(yán)重違規(guī)行為發(fā)生違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，出現(xiàn)無(wú)證行醫(yī)、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類(lèi)報(bào)表和住院病歷，對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的執(zhí)業(yè)范圍，檢查醫(yī)院是否有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等）；有□ 無(wú)□違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》，安排無(wú)資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理工作檢查人事科提供的人員分科情況、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)原件（包括特殊行業(yè)上崗證）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士網(wǎng)上注冊(cè)資料以及調(diào)閱出院病歷，檢查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格；有□ 無(wú)□違反《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。名醫(yī)師未考核扣分；院務(wù)公開(kāi)向社會(huì)公開(kāi)主動(dòng)全面地向社會(huì)介紹醫(yī)院以下信息：醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)，主要衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況，門(mén)診、急診、住院的就診程序，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的主要規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢(xún)電話(huà)；工作人員上崗應(yīng)佩戴標(biāo)牌，醫(yī)院提供查詢(xún)服務(wù)；現(xiàn)場(chǎng)查看；缺項(xiàng)扣分；向患者公開(kāi)為患者提供以下信息服務(wù)：住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清單”制度；為門(mén)診患者提供藥品價(jià)格清單；現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)患者；缺項(xiàng)扣分；向職工公開(kāi)及時(shí)向醫(yī)院職工發(fā)布以下信息：醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況；年度財(cái)務(wù)預(yù)、決算主要情況；藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)職工；缺項(xiàng)扣分；醫(yī)療制度病歷質(zhì)量建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制制度，醫(yī)院每季對(duì)各科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，各臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)；.查文件.查質(zhì)控科資料，看醫(yī)院是否每季對(duì)各科病歷檢查、評(píng)價(jià)和反饋；.抽內(nèi)、外、婦、兒科各個(gè)臨床科室的病歷檢查記錄、評(píng)價(jià)；.未建立制度或制度不健全扣分；.院級(jí)檢查、評(píng)價(jià)、反饋缺次扣分；.每個(gè)科室缺次檢查、評(píng)價(jià)扣分；會(huì)診管理建立有嚴(yán)格的院內(nèi)會(huì)診制度和本醫(yī)院的《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》；.查份院內(nèi)會(huì)診單，看會(huì)診程序、時(shí)限、雙方執(zhí)行情況是否規(guī)范；.查份外出會(huì)診登記，看醫(yī)師外出會(huì)診程序是否規(guī)范、手續(xù)是否齊全；看邀請(qǐng)單等資料是否按要求保存；份院內(nèi)會(huì)診單程序不規(guī)范、不及時(shí)、會(huì)診意見(jiàn)錯(cuò)誤、填寫(xiě)不完整扣分；.發(fā)現(xiàn)份外出會(huì)診程序或手續(xù)不符合規(guī)定扣分；技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。接受培訓(xùn)率不低于；新上任中層以上管理干部（含臨床科主任）上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間不少于個(gè)工作日，接受培訓(xùn)率不低于；.查已接受培訓(xùn)的證明文件，看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)率是否達(dá)到；.看新任中層干部培訓(xùn)時(shí)間是否達(dá)到個(gè)工作日；培訓(xùn)率是否達(dá)到；.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)率未達(dá)到扣分；. 人培訓(xùn)時(shí)間未達(dá)到個(gè)工作日扣分；培訓(xùn)率未達(dá)到扣分；崗前培訓(xùn)新員工入院后，醫(yī)院組織進(jìn)行包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)；查培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)材料和其他影音文本資料，看是否開(kāi)展崗前培訓(xùn)；未開(kāi)展培訓(xùn)扣分；人未培訓(xùn)扣分；內(nèi)容缺項(xiàng)扣分；規(guī)范化培訓(xùn)按衛(wèi)生部要求實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)，促進(jìn)住院醫(yī)師診療水平不斷提高；.查資料，看是否制訂培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)檔案；.抽查內(nèi)、外、婦、兒、各名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊(cè)，看培訓(xùn)率是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；.無(wú)規(guī)范化培訓(xùn)制度扣分，未建立培訓(xùn)檔案扣分；未組織開(kāi)展培訓(xùn)扣分；人未培訓(xùn)扣分；繼續(xù)教育按衛(wèi)生廳、人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)在崗人員實(shí)施全員繼續(xù)教育，提高醫(yī)院整體技術(shù)水平；查科教科檔案資料和抽查中、高級(jí)醫(yī)務(wù)人員各名的繼續(xù)教育手冊(cè)，看繼續(xù)教育工作是否開(kāi)展；未開(kāi)展繼續(xù)教育項(xiàng)目扣分； 人繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)扣分；有能力承擔(dān)國(guó)家、省繼續(xù)教育項(xiàng)目，承擔(dān)的項(xiàng)目中國(guó)家級(jí)不少于項(xiàng)、省級(jí)不少于項(xiàng)乙等醫(yī)院國(guó)家級(jí)不少于項(xiàng)，省級(jí)不少于項(xiàng)；查下達(dá)繼續(xù)教育項(xiàng)目任務(wù)單位的繼續(xù)教育任務(wù)書(shū)，看承擔(dān)繼續(xù)教育的項(xiàng)目數(shù)和級(jí)別；國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣分；省級(jí)缺一項(xiàng)扣分；乙等醫(yī)院：國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣分。在實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書(shū)；實(shí)行、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝元）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇；抽查實(shí)施了手術(shù)、特殊檢查、特殊治療病例的住院病歷各份，看履行知情同意手續(xù)是否規(guī)范、完整；每缺件知情同意書(shū)扣分；件告知同意文件的內(nèi)容不完善扣分；（六）技術(shù)水平 分項(xiàng) 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則技術(shù)水平醫(yī)院應(yīng)能開(kāi)展相適應(yīng)水平的技術(shù)項(xiàng)目，具體項(xiàng)目見(jiàn)附件：．統(tǒng)計(jì)評(píng)審前三年以來(lái)開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目，必須是本院獨(dú)立開(kāi)展，目前仍能開(kāi)展的，同一專(zhuān)業(yè)重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目或省級(jí)二等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目可以替代一般科室項(xiàng)目；．所提供開(kāi)展的專(zhuān)業(yè)技術(shù)必須資料完整，診斷明確，有適應(yīng)癥，治療合理，效果良好，否則視為未開(kāi)展；．所列技術(shù)項(xiàng)目無(wú)論在何科室開(kāi)展，均視為開(kāi)展所列技術(shù)項(xiàng)目。三級(jí)乙等醫(yī)院：科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師以上職稱(chēng)；大專(zhuān)以上學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士總數(shù)的％；三級(jí)乙等醫(yī)院不少于；.抽查護(hù)理部主任和個(gè)科護(hù)士長(zhǎng)、個(gè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)的畢業(yè)證書(shū)和職稱(chēng)證書(shū),看學(xué)歷和職稱(chēng)是否符合要求；.按的比率抽查護(hù)士花名冊(cè)，抽查對(duì)應(yīng)護(hù)士的學(xué)歷證書(shū)，看是否達(dá)到要求；人資質(zhì)不符扣分；.學(xué)歷比例不達(dá)標(biāo)扣分；人員管理聘用