【正文】 到標準扣分；醫(yī)技科室配備有與其執(zhí)業(yè)診療科目相適應(yīng)的支持系統(tǒng)，設(shè)置藥劑科、檢驗科、手術(shù)室、病理科、輸血科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、放射科、超聲科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)科和心電圖室、腦電圖室、胃鏡室等醫(yī)技科室；現(xiàn)場查看工作場所和有關(guān)工作記錄，看所列醫(yī)技科室是否設(shè)置；缺個科室扣分；專家管理充分發(fā)揮專家管理作用，成立學術(shù)委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床用血管理委員會等個管理組織；且組成人員結(jié)構(gòu)合理；查醫(yī)院文件、工作記錄，.看醫(yī)院是否按要求成立管理組織；.看組成人員結(jié)構(gòu)是否合理；.缺個組織扣分；個組織人員結(jié)構(gòu)不合理扣分；（二）制度建設(shè)分 項 目評 審 標 準分值評 審 辦 法評 分 細 則依法執(zhí)業(yè)仔細貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動:評審期內(nèi)未發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責任的案件；未曾向社會發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告；無超診療范圍執(zhí)業(yè)的事項,醫(yī)院、科室命名規(guī)范，現(xiàn)有的“中心”命名均經(jīng)過合法審批；沒有科室出租、承包現(xiàn)象；.根據(jù)司法部門和衛(wèi)生行政部門資料及醫(yī)院有關(guān)記錄，了解醫(yī)院在評審期內(nèi)是否發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責任的案件；.查當?shù)孛襟w（報紙、電視、廣播、戶外廣告），看有無違規(guī)廣告；.根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類報表和住院病歷，對照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍，檢查是否按照許可范圍執(zhí)業(yè)；現(xiàn)場檢查醫(yī)院科室標牌和各種醫(yī)療文書冠名，看醫(yī)院、科室命名是否規(guī)范；看現(xiàn)有的“中心”命名是否經(jīng)過合法審批；.檢查財務(wù)賬目,看醫(yī)院有無出租、向外承包科室的現(xiàn)象；所列現(xiàn)象，發(fā)生一起扣分；制度建設(shè)民主決策辦院方向端正，有明確的發(fā)展目標，制訂有包括醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設(shè)的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并經(jīng)職代會通過；.查閱資料，看醫(yī)院是否制訂中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；.看規(guī)劃和計劃是否包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設(shè)等內(nèi)容；.查職代會會議記錄，看規(guī)劃、計劃是否履行職代會討論、通過程序；.缺份規(guī)劃或計劃扣分；.規(guī)劃與計劃缺醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設(shè)其中任何項內(nèi)容扣分；.規(guī)劃和計劃未履行職代會討論、通過程序扣分；會議制度醫(yī)院會議制度健全，并堅持依照制度召開會議（每周一次院長辦公例會；不定期的行政辦公會（職能科室會議）；每周一次科主任（護士長）例會；每年不少于次的職工代表大會；.查資料，看醫(yī)院是否制訂會議制度； .抽查院長辦公會、院辦公會、科主任會、職代會的會議記錄，看會議制度是否得到落實；.缺項會議制度扣分；.每種例會開會次數(shù)少于應(yīng)開會次數(shù)的扣分,少于扣分；年未召開職代會扣分；總值班制度建立總值班制度，值班人員能正確、規(guī)范處理問題；.查資料，看醫(yī)院是否建立總值班制度；.看總值班記錄是否完善；.現(xiàn)場模擬檢查總值班處理問題能力；.缺總值班制度扣分；.缺次記錄扣分；.處理問題欠規(guī)范扣分；行政查房制度建立院長行政查房制度，行政查房每月不少于次,應(yīng)涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤保障等內(nèi)容；.查資料，看院長行政查房制度是否建立；.查院長行政查房記錄，看查房制度落實情況；.缺院長行政查房制度分；.無查房記錄扣分,院長行政查房全年少于次扣分,內(nèi)容缺個方面扣分；請示報告制度建立院內(nèi)事件請示報告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案；制度和預(yù)案切合醫(yī)院實際，能有效應(yīng)對突發(fā)事件；.查資料，看醫(yī)院是否建立制度、預(yù)案；.看制度、預(yù)案內(nèi)容是否切合實際；.查醫(yī)院相關(guān)記錄和總值班記錄等資料，看是否有科室或醫(yī)院不及時報告的事項發(fā)生；.缺制度、預(yù)案各扣分；.制度、預(yù)案不切合實際各扣分；.制度、預(yù)案不落實各扣分；信訪接待制訂信訪工作制度，責任明確；投訴、信訪件件有著落，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見，一般信訪一周內(nèi)處理，特殊情況處理不超過半個月；建立院長信訪接待日，院領(lǐng)導(dǎo)每周至少兩個半天接待信訪；公布投訴電話、信箱；.查資料，看是否建立制度；.查信訪登記本看信訪處理結(jié)果是否及時； .查信訪接待記錄，看院領(lǐng)導(dǎo)是否每周至少有兩個半天接待信訪；.現(xiàn)場檢查，看是否在醒目的地方設(shè)立投訴箱、公布投訴電話；.缺制度扣分；.處理不及時，每起扣分；.未設(shè)立院長接待日扣分，院領(lǐng)導(dǎo)親自接待次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)的扣分，無接待記錄扣分；.投訴箱或投訴電話每缺一項扣分；隨訪制度建立隨訪制度，開展包括病情追蹤，治療、康復(fù)指導(dǎo)，服務(wù)意見征詢等內(nèi)容的隨訪工作；.查資料，看是否建立了制度；.檢查隨訪登記本，并抽查位出院病人，看隨訪制度是否得到落實；.無制度扣分；.無登記本扣分位病人未隨訪扣分；人力管理配置標準有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。技術(shù)職稱實行評聘分開,按崗聘用；.查人事科資料，看醫(yī)院是否制訂衛(wèi)生技術(shù)人員配置標準、聘用辦法與程序的文件；.查資料和名技術(shù)人員資格證書，看是否實行評聘分開,按崗聘用；.未制定標準、辦法與程序各扣分；.未實行評聘分開、按崗聘用各扣分；崗位職責建立健全各類工作人員崗位職責，.查醫(yī)院崗位職責文件,看崗位職責是否覆蓋全院每個崗位；.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財務(wù)、后勤各人提問各自崗位職責，看掌握情況；.缺個崗位職責扣分；人回答不準確扣分；績效考核開展績效考核并建立個人績效檔案,每年進行一次考核；.查人事科績效檔案，看建檔工作是否開展；.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財務(wù)、后勤各人的績效檔案；.未建檔扣分；人缺一次考核扣分；醫(yī)師考核按《醫(yī)師定期考核管理辦法》的要求每兩年進行一次全面考核；.查資料，看醫(yī)院是否制訂考核辦法和建立考核檔案；.抽內(nèi)科、外科、醫(yī)技科醫(yī)師各人的考核檔案； .未建立醫(yī)師考核檔案扣分。名醫(yī)師未考核扣分；院務(wù)公開向社會公開主動全面地向社會介紹醫(yī)院以下信息：醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項，主要衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況，門診、急診、住院的就診程序，醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的主要規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話；工作人員上崗應(yīng)佩戴標牌，醫(yī)院提供查詢服務(wù)；現(xiàn)場查看；缺項扣分；向患者公開為患者提供以下信息服務(wù)：住院病人實行費用“每日清單”制度；為門診患者提供藥品價格清單；現(xiàn)場查看、詢問患者；缺項扣分；向職工公開及時向醫(yī)院職工發(fā)布以下信息：醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；年度財務(wù)預(yù)、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監(jiān)控藥品使用情況；現(xiàn)場查看、詢問職工；缺項扣分；醫(yī)療制度病歷質(zhì)量建立住院病歷書寫質(zhì)量控制制度，醫(yī)院每季對各科病歷書寫進行評價和反饋，各臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進行檢查評價；.查文件.查質(zhì)控科資料，看醫(yī)院是否每季對各科病歷檢查、評價和反饋；.抽內(nèi)、外、婦、兒科各個臨床科室的病歷檢查記錄、評價；.未建立制度或制度不健全扣分；.院級檢查、評價、反饋缺次扣分；.每個科室缺次檢查、評價扣分；會診管理建立有嚴格的院內(nèi)會診制度和本醫(yī)院的《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》；.查份院內(nèi)會診單，看會診程序、時限、雙方執(zhí)行情況是否規(guī)范；.查份外出會診登記，看醫(yī)師外出會診程序是否規(guī)范、手續(xù)是否齊全；看邀請單等資料是否按要求保存；份院內(nèi)會診單程序不規(guī)范、不及時、會診意見錯誤、填寫不完整扣分；.發(fā)現(xiàn)份外出會診程序或手續(xù)不符合規(guī)定扣分；技術(shù)準入醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并仔細貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度；.查醫(yī)院是否制訂新技術(shù)、新項目準入管理制度；.看已實施的新技術(shù)新項目是否履行評價、準入、登記等手續(xù)；.看是否為新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案；.檢查病歷資料，看醫(yī)院是否開展人工輔助生殖技術(shù)、人體器官移植、心血管介入技術(shù)、艾滋病實驗室檢查等強制管理技術(shù)項目，已開展的有無批準文件；.未建立制度扣分；項新開展的新技術(shù)、新項目未履行評價、準入、登記程序扣分；件新開展的新技術(shù)、新項目沒有建立檔案扣分；.已開展的強制管理技術(shù)項無批準文件扣分；醫(yī)患溝通建立醫(yī)患溝通制度，開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)，要求職工進行醫(yī)患溝通時，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言以提高醫(yī)患溝通效應(yīng)，醫(yī)患共建和諧醫(yī)療環(huán)境； .查資料，看醫(yī)院是否建立醫(yī)患溝通制度；.查培訓(xùn)記錄并詢問名醫(yī)務(wù)人員，看醫(yī)院是否開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)；.詢問位病人，看醫(yī)患溝通的效果；.無制度扣分；.未開展培訓(xùn)扣分；.綜合評價溝通效果，例效果欠佳扣分；信息報告積極落實衛(wèi)生部死亡病例實行網(wǎng)絡(luò)直報的管理規(guī)定；實施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報；履行婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測報告制度，做好活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查情況等信息的報告工作；.上互聯(lián)網(wǎng)查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報的開展情況，并與死亡人數(shù)相核對，看是否開展網(wǎng)絡(luò)直報；是否有漏報；.查傳染病直報系統(tǒng)；.查婦科、產(chǎn)科登記本和醫(yī)務(wù)科有關(guān)報表存根并聽取婦幼管理部門的評價，看活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計劃生育技術(shù)服務(wù)和新生兒疾病篩查等信息是否及時準確報告；.未開展網(wǎng)絡(luò)直報扣分；漏報例扣分；.未實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報扣分；.漏報項扣分；(三)、醫(yī)療安全分項 目評 審 標 準分值評 審 辦 法評 分 細 則責任管理醫(yī)院院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人；能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的決策職能；.查醫(yī)院質(zhì)量管理文件和相關(guān)制度以及有關(guān)會議記錄；抽查起經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的事件，看院長在辦公會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上對事件進行調(diào)研、分析、落實責任、今后防范上提出干預(yù)措施；.看院長是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評價會，并就醫(yī)院存在的突出的、重大的、普遍性的質(zhì)量問題進行干預(yù)；. 起醫(yī)療事故，院長未干預(yù)扣分；.在每季度的醫(yī)療質(zhì)量評價會上，院長沒有總結(jié)指出本季度的突出的、普遍性的質(zhì)量問題，或不能作出干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)次扣分；建立院、科二級質(zhì)量管理體系，健全二級管理組織，科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。.查科室工作計劃及總結(jié)，看科室主任是否全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；.隨機抽查內(nèi)、外科各個科室、個醫(yī)技科室的質(zhì)控記錄本，看是否每月對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查和評價；.發(fā)現(xiàn)個科室工作計劃或總結(jié)中無質(zhì)量控制計劃或總結(jié)各扣分；.發(fā)現(xiàn)個科室個月無科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查或醫(yī)療安全評價活動扣分；持續(xù)改進以核心制度為重點，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施；對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進行分析，并加強重點部門、關(guān)健環(huán)節(jié)和崗位的管理；.查資料和質(zhì)控部門檢查記錄，看是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，醫(yī)院每季度是否對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查；.查相關(guān)資料，看是否對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進行分析，并提出改進措施； .缺方案扣分，未按方案組織實施扣分；起未分析、無改進措施各扣分；安全教育加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進的意識和參與能力，每年組織全院性醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)不少于次；.檢查培訓(xùn)記錄、講義以及其他印證材料，看是否開展安全教育；.抽查臨床人、醫(yī)技人、職能后勤部門人了解安全教育培訓(xùn)課程內(nèi)容的狀況，看培訓(xùn)率和培訓(xùn)效果；.培訓(xùn)次數(shù)少于次扣分；.抽查的人中有人以上未培訓(xùn)扣分；防范處理建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；建立并實行醫(yī)療過失（含事故和差錯）報告制度；制定醫(yī)療事故責任追究制度，對已定性的醫(yī)療事故，按規(guī)定對責任人進行處理；.查資料，看是否建立防范預(yù)案和過失報告制度、責任追究制度；.查醫(yī)院會議記錄、醫(yī)學會或法院處理文件以及財務(wù)賬簿，看對已定性的醫(yī)療事故是否按規(guī)定對責任人進行處理；.缺預(yù)案、制度各扣分；例未報扣分； .一起事故的責任人未得到處理扣分；責任保險實行科學管理，多種渠道、多種手段規(guī)避醫(yī)療風險，參加了醫(yī)療責任保險；查保險合同，看醫(yī)院機構(gòu)與保險機構(gòu)是否簽訂了責任保險合同；未與保險機構(gòu)簽定醫(yī)療責任保險合同扣分； 安全評價積極貫徹安全第一的原則，評審期內(nèi)未發(fā)生規(guī)定等級醫(yī)療事故和規(guī)定數(shù)額的醫(yī)療賠償（或補償）；.查看省、市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會及醫(yī)務(wù)科登記和財務(wù)賬，看有否負有不同責任的醫(yī)療事故發(fā)生；.看醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的補（賠）償金額，并依據(jù)附件評價扣分；.發(fā)現(xiàn)有事故但未予報告扣分；.經(jīng)鑒定的事故及查帳發(fā)現(xiàn)的補（賠）償款按附件扣分，[補（賠）償款不包括經(jīng)鑒定醫(yī)療事故的補（賠）償款]；（四）信息管理分項 目評 審 標 準分值評 審 辦 法評 分 細 則檔案管理綜合檔案室達到省三級檔案室標準；乙等醫(yī)院達到市級檔案室標準；查達標證書，看是否達標；無相應(yīng)證書扣分病案管理建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好；并能做好病案借閱、歸還、復(fù)印和復(fù)制工作；病案按照編目，做到檢索方便、快捷；.抽查份連號病歷中的份，看有無病案缺失現(xiàn)象；.檢查病案借閱登記本和核對借閱病歷，看借閱制度是否得到落實；.查份病歷，看是否按編目；.在的病案系統(tǒng)中現(xiàn)場檢索，看檢索是否符合要求；.看病案復(fù)印、復(fù)制的手續(xù)是否齊全、規(guī)范；.缺份病歷扣分；.病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度缺項扣分份借閱病歷不能按時歸還扣分；. 份病歷未按進行病案編目扣分；項檢索不符合要求扣分；.病案復(fù)印、復(fù)制管理無登記或手續(xù)不完整扣分；圖書資料館藏圖書期刊基本滿足醫(yī)療、教案和科研需要，國內(nèi)期刊能涵蓋醫(yī)院所有學科，重點科室有外文期刊；.檢查期刊種類登記表，看能否涵蓋醫(yī)院所有臨床學科；.檢查外文期刊，看是