房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[詳(更新版)
【正文】 栓栓塞史，年齡大于65歲，高血壓，糖尿病，冠心病及超聲心動(dòng)圖證實(shí)的中重度左室功能不全。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68％，而阿司匹林組 降低了16％，抗凝劑治療組無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血。相反，～。有關(guān)生物瓣膜修補(bǔ)術(shù)患者的一項(xiàng)試驗(yàn)證明中等劑量的華法林（INR ～）和較大劑量（INR ～）具有同樣有效的抗凝活性，但前者出血發(fā)生率較低。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；⑸也沒(méi)有證據(jù)證明阿司匹林與低強(qiáng)度抗凝（INR）聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，況且，聯(lián)合治療出血的危險(xiǎn)性更高。 匯總1960年～1999年間發(fā)表的31項(xiàng)口服抗凝治療隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行Meta分析（見(jiàn)表1），這些試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者治療≥3個(gè)月，并按口服抗凝強(qiáng)度及阿司匹林治療劑量 進(jìn)行了抗凝強(qiáng)度分層。單用阿司匹林組再閉塞率為30%，而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18％（RR=,95%C ～），其只是增加了小量出血發(fā)生率。The SixtyPlus Reinfarction Stud y（SPRS）試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，被隨機(jī)分配到連續(xù)接受抗凝治療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。 盡管華法林有效，對(duì)高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因?yàn)槿A法林需要INR監(jiān)測(cè)，并且有潛在出血的危險(xiǎn)。 口服抗凝治療應(yīng)最少堅(jiān)持3個(gè)月，中等強(qiáng)度的抗凝（INR ～）和更高強(qiáng)度的抗凝（I NR ～）同樣有效，但前者出血發(fā)生率較低?？傊?，～。 評(píng)分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平A）； 評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。3. 抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。HASBLED評(píng)分表:字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormal renal and liver Function）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（Labile INRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D （Drugs or alcohol）藥物或飲酒各1分積分 ≥3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約5～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。初級(jí)觀察終點(diǎn)是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死 。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)60～70年代 ，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強(qiáng)度 的華法林（INR ～）對(duì)預(yù)防卒中和肺栓塞有效。WARIS和ASPECT試驗(yàn)，INR ～），每項(xiàng)試驗(yàn)出血的發(fā)生率均增加。 CARS和CHAMP這兩項(xiàng)研究比較了單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強(qiáng)度華法林（INR ） 的抗凝效果。有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)橥Ｖ垢嗡睾蚅MWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。此外由于難以做到密 切監(jiān)測(cè)INR值，高強(qiáng)度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險(xiǎn)。最近一項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)表明：華法林（INR ～）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）比單獨(dú)應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強(qiáng)度的華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時(shí)也增加了次要部位的出血的發(fā)生率，而主要部位出血包括顱內(nèi)出血的發(fā)生率并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。華法林組和對(duì)照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒(méi)有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3％，比對(duì)照組要高。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的臨床試驗(yàn)就沒(méi)有證實(shí)華法林的有效性，無(wú)論低強(qiáng)度還是 中等強(qiáng)度的抗凝治療在預(yù)防缺血性事件的發(fā)生上并不優(yōu)于阿司匹林。對(duì)于發(fā)作一次及以上全身系統(tǒng)血栓栓塞的患者也是長(zhǎng)期口服抗凝治療（INR ～）的適應(yīng)癥。用一些事情，總會(huì)看清一些人。學(xué)習(xí)參考
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