【正文】 工日期： 年 月 日項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目評定情況核定情況1分部工程質(zhì)量評定匯總共 分部其中優(yōu)良 分部優(yōu)良率 %指定分部質(zhì)量等級： 2質(zhì)量保證資料評定共核查： 項(xiàng)其中：齊全 項(xiàng)基本齊全 項(xiàng)3觀感質(zhì)量評定應(yīng)得 分實(shí)得 分得分率 %評定等級：施工單位：（簽章）年 月 日監(jiān)理單位：（簽章）年 月 日建設(shè)單位：（簽章）年 月 日 單位工程質(zhì)量保證資料核查表 序號資料名稱資料編號份數(shù)核查情況1機(jī)械加工類材料合格證及試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 2電氣儀表類材料合格證及試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 3智能控制類材料合格證及試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 4設(shè)備合格證 質(zhì)保安 5設(shè)備試（檢）驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 6焊接焊縫、焊材檢查記錄質(zhì)保安 7制作、防腐、保溫安裝記錄質(zhì)保安 8探傷檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 9錨固力試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 10材料（設(shè)備）代用單質(zhì)保安 11隨機(jī)技術(shù)文件質(zhì)保安 12設(shè)備開箱檢查及零部件清點(diǎn)記錄質(zhì)保安 13工程定位測量記錄質(zhì)保安 14設(shè)備基礎(chǔ)檢查記錄質(zhì)保安 15基礎(chǔ)墊鐵布放質(zhì)保安 16二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)保安 17隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 質(zhì)保安 18結(jié)構(gòu)吊裝記錄質(zhì)保安 19中間驗(yàn)收記錄質(zhì)保安 20排水管路灌水、通水試驗(yàn)記錄質(zhì)保安 21管路試壓檢查記錄質(zhì)保安 22閥件試壓檢查記錄質(zhì)保安 23壓力容器耐壓試驗(yàn)記錄質(zhì)保安 24特種設(shè)備性能檢測報(bào)告質(zhì)保安 25接地電阻測試記錄質(zhì)保安 26絕緣電阻測試記錄質(zhì)保安 27機(jī)械設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安 28電氣設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安 29智能控制系統(tǒng)試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄質(zhì)保安 30空、重載調(diào)試記錄質(zhì)保安 31施工措施、作業(yè)規(guī)程 質(zhì)保安 32施工及質(zhì)量自檢記錄 質(zhì)保安 33設(shè)計(jì)變更通知單質(zhì)保安 34竣工圖質(zhì)保安 結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料 單位工程觀感質(zhì)量評定表工程名稱: 施工單位: 單位工程觀感質(zhì)量評定表單位工程名稱： 序號項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1機(jī)房布置及衛(wèi)生布置符合設(shè)計(jì)要求，機(jī)房（硐室）清潔，無灰塵、雜物及油污。在施工過程中，設(shè)計(jì)單位簽發(fā)的設(shè)計(jì)文件（包括設(shè)計(jì)變更通知單和技術(shù)核定單等）是否符合國家規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)體質(zhì)量是否與設(shè)計(jì)文件相符。：填礦建、土建或機(jī)電安裝。質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料工程名稱: 施工單位: 四、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料目錄序號資料編號資料名稱份數(shù)/頁數(shù)備注1建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果匯總表/2工程質(zhì)量監(jiān)督站通知、通報(bào)、檢查意見匯總表/3工程質(zhì)量事故報(bào)告、處理措施、處理結(jié)果匯總表/456789101112質(zhì)量管理資料三、工程質(zhì)量事故、質(zhì)量問題處理資料 （監(jiān)理）單位通知、指令及處理結(jié)果資料工程名稱: 施工單位: 監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號：致：事由：內(nèi)容：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期： 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱: 編號：致: （監(jiān)理單位）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后,已按要求完成了 工作，現(xiàn)呈上，請予以復(fù)查。本工程是否完成工程設(shè)計(jì)文件要求的各項(xiàng)內(nèi)容。13密封性能密封完好，無滲漏，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。112 / 113 質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料分部工程質(zhì)量評定表工程名稱: 施工單位: 分部工程質(zhì)量評定表單位工程名稱： 分部工程名稱： 分部工程性質(zhì):序號分項(xiàng)工程名稱評定等級性質(zhì)備 注合格優(yōu)良 合 計(jì)優(yōu)良率 %評評定等等均級施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年 月 日核評定等等均級監(jiān)理（建設(shè)）單位：總監(jiān)理工程師（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：年 月 日注：分部工程性質(zhì)是指該分部工程為主要分部工程或一般分部工程 質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料分項(xiàng)工程質(zhì)量評定表工程名稱: 施工單位: 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表單位工程名稱： 分項(xiàng)工程名稱： 分部工程名稱： 分項(xiàng)工程性質(zhì)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1234基本項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1 2345678910等 級1234允許偏差項(xiàng)目項(xiàng) 目允許偏差（mm） 實(shí)測值 （mm）1234567891234質(zhì)量保證資料項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1竣工圖2施工技術(shù)措施3施工及質(zhì)量自檢記錄4檢查結(jié)果保證項(xiàng)目檢查 項(xiàng)，合格 項(xiàng)基本項(xiàng)目檢查 項(xiàng)，其中優(yōu)良 項(xiàng)，優(yōu)良率 % 允許偏差項(xiàng)目實(shí)測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %質(zhì)量保證資料 符合要求評定等級工程負(fù)責(zé)人： 年 月 日班組長： 年 月 日核定等級監(jiān)理工程師：年 月 日質(zhì)量管理資料二、單位工程質(zhì)量評定資料單位工程竣工報(bào)告工程名稱: 施工單位: 單位工程竣工報(bào)告單位工程名稱 工程地點(diǎn)建設(shè)單位工程特征工作量工程量計(jì)劃開工日期 年 月 日實(shí)際開工日期年 月 日計(jì)劃竣工日期 年 月 日實(shí)際竣工日期年 月 日工期是否延期及延期原因：竣工條件說明：施工單位： (公章) 年 月 日本表取自《煤炭建設(shè)工程質(zhì)量技術(shù)資料管理規(guī)定與評級辦法》，如有調(diào)整可增加欄目質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評定資料單位工程竣工驗(yàn)收證書工程名稱: 施工單位: 工程名稱工作量工程類別工程量建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位開工日期竣工日期工程內(nèi)容及質(zhì)量驗(yàn)收評定情況：驗(yàn)收意見：年 月 日參加驗(yàn)收人員：施工單位：（公章）工地代表：設(shè)計(jì)單位：（公章）駐工地代表：監(jiān)理單位：（公章）工地代表：建設(shè)單位：（公章）工程負(fù)責(zé)人：單位工程竣工驗(yàn)收證書質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評定資料監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告工程名稱: 施工單位: 監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告單位工程名稱監(jiān)理單位名稱監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位郵編聯(lián)系電話 監(jiān)理單位質(zhì)量責(zé)任行為的履行情況：監(jiān)理單位執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范的情況：在施工過程中，執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、條文和設(shè)計(jì)文件承包合同的情況：施工過程中簽發(fā)的“監(jiān)理工程師通知單”，“監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單”及監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽發(fā)的“質(zhì)量問題整改通知單”，施工單位按要求按時(shí)限落實(shí)整改情況：對質(zhì)量等級的核定情況：對工程遺留質(zhì)量缺陷的處理意見： 執(zhí)行旁站、巡視平行檢查監(jiān)理形式的情況：其它需要說明的情況：總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)理單位公章監(jiān)理單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位法人代表： 年 月 日質(zhì)量管理資料二、 單位工程質(zhì)量評定資料設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告工程名稱: 施工單位: 設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告單位工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱設(shè)計(jì)單位地址設(shè)計(jì)單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計(jì)合理使用年限質(zhì)量驗(yàn)收意見: 通過現(xiàn)場全面檢查，工程質(zhì)量是否滿足設(shè)計(jì)文件的要求，是否體現(xiàn)設(shè)計(jì)意圖，是否認(rèn)可施工單位的自評意見。 質(zhì)量觀感評分，應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率