【正文】 追訪人： 日期轉歸情況： 上報人： 日期 注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報護理部；追訪人為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。補充：凡預計手術超過四小時以上的，默認為壓瘡風險預警。遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。追訪時應做到：評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。未及時上報者按護理部相關規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應的處罰。如遇節(jié)假日，則報至夜查房護士長處。促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。六、壓瘡傷口評估評估內容：傷口大小：（長寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。 五、壓瘡分期淤血紅潤期為壓瘡初期。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。1配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。1注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設防滑標記。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。七、除病區(qū)病人外：門診病人危急值報告：檢驗科在確保結果準確后及時打電話通知開單醫(yī)生所在科室護士站，并作好記錄，聯(lián)系開單醫(yī)生并處置病人，處理后在病程錄上記錄。對“危急值”處理的過程要在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄。臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范檢驗“危急值”：即當這種檢驗結果出現時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。三、檢驗中心主任負責，由檢驗中心醫(yī)療安全管理小組、質量管理小組定期檢查、督促，監(jiān)控。我院藥學部臨床藥學室為不良反應監(jiān)測站，負責每月初向臨床發(fā)放、收集藥品不良反應報告表并整理，每季末提交院藥品不良反應領導小組討論，完成藥品不良反應報告單位評價意見的填寫，并上報藥品不良反應監(jiān)測中心。積極開展藥品不良反應報告和監(jiān)測的宣傳、教育和培訓工作，使廣大醫(yī)務人員充分認識到藥品不良反應是關系到廣大患者的用藥安全的重要問題，及時收集并反饋藥品不良反應,對進一步提高用藥安全，指導臨床合理用藥，保護患者利益具有極為重要的作用。因此我們應選擇信譽保證、質量可靠的廠家供貨。 五、輸液反應處理靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標引起輸液反應，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發(fā)生反應，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。然而有些藥物則需快速輸入才能發(fā)揮作用，如甘露醇為達到其脫水作用，按每kg體重1~2g的劑量應在30分鐘內滴注完畢。這些病人雖然皮內試驗為陰性，但可在輸入一定量的藥液后發(fā)生過敏反應，故需要密切觀察。更換補液與軟包裝溶液檢查法類似。擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質量，確保它的安全性。 白班→夜班進行循環(huán)交接。檢查內容：包括藥品數量、藥物有無變質、變色等質量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期限，便于檢查者核對。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。醫(yī)療廢物存放在專用房內，時間不得超過48小時，禁止醫(yī)療廢物露天存放。二、醫(yī)療廢物的收集和運送醫(yī)療廢物和生活廢物應嚴格分類收集，各病區(qū)和科室指定專人負責分類收集、運送。傳染病人或疑似病人的生活廢物。七、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。二、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。（二） III類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求≤10cfu/cm2。二．醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手：（1） 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2） 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4） 進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后?；杳约吧裰静磺宀∪藨ㄟ^“腕帶”再次進行查對。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 三、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，接聽回事需對醫(yī)囑內容或檢驗結果進行重述，確認無誤后方可記錄和執(zhí)行。正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點電話知的醫(yī)囑。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有下敷料和器械數。（8）導管室與病房轉接病人：由醫(yī)務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：病人自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房病人對接記錄單。（2）圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規(guī)定，即手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩(wěn)定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。在標本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。手術病人在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）手術病人進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。（7）產房與病房轉接病人：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房病人對接記錄單。 手術前，必須檢查姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。搶救結束應請醫(yī)生及時書面補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。五、各科室妥善保管《危急值報告記錄登記本》。五、實施手術安全核查的內容及流程。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。五、麻醉之前手術醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。手衛(wèi)生規(guī)范一、科室所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。I類和II類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。六、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。各類敷料，使用后不回收的一次性醫(yī)療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產科使用后的紗布等。負責醫(yī)院廢物分類管理的責任人為臨床科室護士長或醫(yī)技科室主任。醫(yī)療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。目標五：提高用藥安全。藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。藥房人員每月不定期下病區(qū)抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應部門，做到層層把關。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。三、藥物的安全使用補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。但有些病人由于體質等因素可能發(fā)生“遲發(fā)性過敏”反應。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。 對神志不清患者更要仔細觀察 對接受輸液治療的神志不清患者，須有專人陪護，并在輸液全過程中細心觀察脈搏、呼吸、心率、血壓以及顏面表情和體態(tài)，如有異常應立即報告醫(yī)生并及時作出相應的處理，防止發(fā)生意外。選擇質量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質量參差不齊。藥品不良反應監(jiān)測管理及報告程序藥品不良反應是指合格藥品在正常用法、用量下出現的與用藥目的無關的或者意外的有害反應，包括輸液反應、藥物過敏、胃腸道反應等，不包括無意或有意超劑量用藥引起的反應以及用藥不當引起的反應。各病區(qū)指定一名住院醫(yī)師和護士長兼任藥品不良反應聯(lián)絡員，負責收集本病區(qū)的藥品不良反應報告表，并定期匯總到藥學部。二、醫(yī)務科、護理部及各臨床科室支持、配合檢驗中心落實該制度。九、加強檢驗標本質量控制，嚴格按照標本質量控制標準，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準備、標本采集注意事項。 護理部人員接電話后立即轉告值班醫(yī)師；如結果與病情不符，請立即重新采集標本免費檢驗。同時，臨床實驗室也有責任和義務幫助和培訓護士如何正確留取標本。對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關指導。1一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。當發(fā)現患者發(fā)生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉入或發(fā)生壓瘡24小時內填寫《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。二、科護士長每周追訪被預報為壓瘡高?；颊?2次。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預防、護理》章節(jié)）。如發(fā)生院內壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。2積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。（五）已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療缺陷管理若干規(guī)定》（試行）執(zhí)行。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系將起到積極促進作用。主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。（八）（2）老年患者安全目標事實范的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的科室。二0一一年元月一日43 / 43