【正文】 。【輸液反應(yīng)及預(yù)防】l．發(fā)熱反應(yīng)（1）原因：發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸人液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。輸液時(shí)必須排盡管內(nèi)空氣，防止液體流空；及時(shí)更換輸液瓶及添加藥液，輸完后及時(shí)。7．取下輸液管，套上針頭，排氣，松開輸液夾，沖洗輸液管及針頭（沖洗液應(yīng)排在彎盤內(nèi)，不超過5滴），關(guān)緊輸液夾，再次檢查輸液管內(nèi)確無氣泡，左手繃緊皮膚，右手持針穿刺，見回血再進(jìn)針少許，囑病員松拳?！静僮饕c(diǎn)】1．查對輸液卡及藥物，檢查好藥品質(zhì)量及配伍禁忌。2．水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡，常用于各種原因的脫水、禁食、大手術(shù)后。4．老年人：因老年人皮下脂肪較少，血管易滑動(dòng)，且脆性較大而易被穿破。堅(jiān)持三查七對。（4）左手拇指繃緊注射部位皮膚并固定靜脈，右手持注射器使針頭斜面朝上，與皮膚成20－25度角，從靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入，見回血，表明已進(jìn)入，－1cm，囑病員松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭?！境Ｓ梅椒ā縧．四肢殘靜脈：上肢常用部位為肘部（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）、腕部、手背靜脈；下肢常用部位為大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈。護(hù) 理 學(xué)一、靜脈穿刺（Intravenous Puncture）【操作目的】1． 使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)而迅速生效。右心衰竭者頸靜脈明顯怒張。B、質(zhì)地：質(zhì)軟如觸嚼起之口唇，質(zhì)韌如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸前額。注意事項(xiàng)：觸診最敏感部位為示指橈側(cè)；腹直肌發(fā)達(dá)者，右手應(yīng)置于腹直肌外緣稍外側(cè)；需密切配合呼吸，吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼氣時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓；初學(xué)者直從骼前上棘平面開始，以免遺漏明顯腫大的肝臟；有腹水者，可用浮沉觸診法，即用并攏的三手指垂直在肝緣附近連續(xù)沖擊式觸診數(shù)次，排開腹水后常可觸及肝臟；易誤認(rèn)為肝下緣的其它腹腔內(nèi)容有橫結(jié)腸（橫行索條）、腹直肌腱（左右對稱，不隨呼吸上下移動(dòng)）。2．腹部分區(qū)：四區(qū)分法：右上腹區(qū)、右下腹區(qū)、左上腹區(qū)、左下腹區(qū)。2．病情危重時(shí)，應(yīng)以最快速度作最必要的檢查。主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音見于風(fēng)濕性心肌病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音強(qiáng)度分級(jí)共6級(jí)，3級(jí)和3級(jí)以上多為器質(zhì)性，可出現(xiàn)震顫。②收縮期額外心音：a收縮早期噴射音：機(jī)制為主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高；特點(diǎn)是緊跟在第一心音后，音調(diào)高而脆、短促、爆裂樣，主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第3肋間最清楚，肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第3肋間最清楚，主動(dòng)脈噴射音不受呼吸影響，肺動(dòng)脈噴射音吸氣時(shí)增強(qiáng)。特點(diǎn)是音調(diào)低，強(qiáng)度弱，在第二心音后，左室奔馬律在心尖部清楚，右室奔馬律在胸骨下端清楚，左奔馬律呼氣末明顯，右室奔馬律吸氣時(shí)明顯。（4）心音變化：①心音強(qiáng)度改變：第一心音增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄、P－R間期縮短、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速或心肌收縮力加強(qiáng)；第一心音減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全、P－R間期延長、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌收縮力減弱；第二心音增強(qiáng)見于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高；第二心音減弱見于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低；第一心音、第二心音同時(shí)增強(qiáng)見于運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、貧血、甲亢；第一心音、第二心音同時(shí)減弱見于心肌嚴(yán)重受損、肥胖、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫。3．聽診內(nèi)容：（1）心率：每分鐘心跳的次數(shù)，正常成人心率范圍為60－100次／分。【適應(yīng)癥】適合于一切門急診病人，住院病人。呼氣和吸氣均可聽到，吸氣末和呼氣開始較為明顯。囑被檢者以一般面談的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“衣”的長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管和肺泡傳至胸壁，醫(yī)師以聽診器聽聲音，需二側(cè)比較。慢性阻塞性肺部疾病多為吸氣早期濕羅音，肺炎和彌漫性肺間質(zhì)纖維化可聞及吸氣晚期濕羅音。A、音響強(qiáng)度：按羅音的音響強(qiáng)度分為響亮性和非響亮性。D、斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)人肺泡，見于肺炎。（3）支氣管肺泡呼吸音：又稱混合呼吸音，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。支氣管呼吸音調(diào)高，音響強(qiáng)。2．病人準(zhǔn)備：病人取坐位或仰臥位，臥位時(shí)聽診背部可讓病人取側(cè)臥位。2．心肺復(fù)蘇的階段和步驟。3．異常分娩的診治要點(diǎn)。3．陰道檢查骨盆內(nèi)測量方法，正常值，意義。2．詳細(xì)介紹骨盆外測量方法，各條徑線正常范圍及臨床意義。2． 全身及腹部有關(guān)的一般體格檢查的項(xiàng)目及方法。3．掌握雙合診?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．常用手術(shù)器械的辨認(rèn)及使用?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．手術(shù)人員正確洗手法。2．了解胃腸減壓術(shù)的并發(fā)癥。【教學(xué)內(nèi)容】1．中心靜脈置管的適應(yīng)癥?！咀詫W(xué)內(nèi)容】肛門直腸的解剖學(xué)概要。2．乳房淋巴輸出途徑。雙針聯(lián)合穿刺試驗(yàn)、單側(cè)頸靜脈壓迫試驗(yàn)、Tobey－Ayer試驗(yàn)）?！咀詫W(xué)內(nèi)容】骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)癥；骨髓細(xì)胞形態(tài)、血細(xì)胞發(fā)生過程的形態(tài)演變。腹前外側(cè)壁的層次。腹腔穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥。2．如何做好靜脈注射前病人的解釋工作。4．了解靜脈輸液的原理。【思考題】1．無菌操作原則?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．靜脈穿刺常用的方法。3．肝脾腫大的檢測。3．心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變的聽診，其產(chǎn)生的原因和臨床意義?！咀詫W(xué)內(nèi)容】呼吸系統(tǒng)常見疾病在肺部聽診時(shí)各有哪些異常的體征。2．掌握正常呼吸音、語音共振的聽診。該書提取六大學(xué)科精華，以技能培訓(xùn)為目標(biāo)，其內(nèi)容以實(shí)際操作為重點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)生從見習(xí)到實(shí)習(xí)的過程中起到橋梁作用。支氣管肺泡呼吸音）。3．掌握第一心音、第二心音產(chǎn)生機(jī)理、特點(diǎn)?！咀詫W(xué)內(nèi)容】循環(huán)系統(tǒng)常見疾病在心臟聽診各有哪些異常的體征?！舅伎碱}】1．肝臟質(zhì)地與所患疾病的關(guān)系？2．肝臟觸診時(shí)應(yīng)作哪些具體描述？3．脾腫大的分度？4．肝臟觸診時(shí)為何要病人做腹式呼吸？靜脈穿刺【目的要求】1．了解靜脈穿刺的常用方法和選擇部位。4．靜脈穿刺的操作流程、要點(diǎn)。是否有更好的建議靜脈選擇。2．靜脈輸液的目的。胸腔穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)?！舅伎碱}】1．胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥。禁忌癥。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．講解腰椎穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2．熟悉乳房腫塊的鑒別診斷。3．乳腺癌TNM分期。3．肛門直腸檢查的注意事項(xiàng)。4．中心靜脈置管的注意事項(xiàng)及常見的并發(fā)癥?！咀詫W(xué)內(nèi)容】三腔二囊管的操作方法。4．病人手術(shù)區(qū)鋪無菌單的方法。4．傷口換藥的適應(yīng)癥、基本操作、各類傷口的處理原則。3．詳細(xì)介紹婦科雙合診的方法，檢查內(nèi)容。3． 三合診檢查可彌補(bǔ)雙合診檢查在診斷哪些疾病中的不足。5．一般介紹妊娠圖繪制內(nèi)容，方法。2．詳細(xì)介紹枕先露的分娩機(jī)制。2．試述胎兒在通過產(chǎn)道時(shí)為適應(yīng)產(chǎn)道形狀和大小所進(jìn)行的連續(xù)動(dòng)作?！咀詫W(xué)內(nèi)容】胸外電除顫的程序。門急診病人：特別適合于呼吸系統(tǒng)疾病病人、疑難病人、危重病人。（2）肺泡呼吸音：為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。正常人在胸骨M側(cè)第l、2肋間，肩胛同區(qū)的第4胸椎水平及右肺關(guān)可聞及支氣管肺泡呼吸音。見于：肺組織實(shí)變?nèi)绱笕~性肺炎的實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎；肺內(nèi)大空腔如肺膿腫、空洞性結(jié)核、壓迫性肺不張。B、性質(zhì)：分為粗、中、細(xì)捻發(fā)音。A、音調(diào)：分為高調(diào)干曖音及低調(diào)干嘆音。③羊鳴音：不僅語音強(qiáng)度增加，性質(zhì)也發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，似“羊叫聲”，見于中等量胸腔積波上方肺受壓的區(qū)域，或肺實(shí)變伴少量胸腔積液。如急性心力衰竭時(shí)病人取強(qiáng)迫坐位，這時(shí)不應(yīng)讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。①第一心音：產(chǎn)生原因主要是由于二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)所致；聽診特點(diǎn)是音凋較低、聲音較響、性質(zhì)較鈍、占時(shí)較長、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)、心關(guān)部聽診最清楚。第一心音分裂：正常情況下只有少數(shù)兒童和青少年可以聽到；病理情況下，見于電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣關(guān)閉，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓。重疊性奔馬律：心率較快時(shí)，舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律重疊在一起。d人工瓣膜音：機(jī)制為瓣膜撞擊金屬支架；特點(diǎn)是高調(diào)、響亮、短促。主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音見于主動(dòng)脈瓣狹窄；相對性雜音見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓。圖1 臨床常見雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系出現(xiàn)時(shí)間最響部位臨床意義收縮期雜音舒張期雜音心尖 部器質(zhì)性 相對性二尖瓣關(guān)閉不全生理性雜音器質(zhì)性 相對性二尖瓣狹窄（Austin Flint雜音）主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性主動(dòng)脈狹窄器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄 相對性肺動(dòng)脈瓣狹窄生理性雜音相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Graham Steel雜音）三尖瓣聽診區(qū)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較少見） 相對性三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性 相對性三尖瓣狹窄（較少見）胸骨左緣一、二肋間 二、三肋間三、四肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性） 房間隔缺損室間隔缺損　（7）心包摩擦音：特點(diǎn)是性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，聲音呈三相，與呼吸無關(guān)。作平靜腹式呼吸或較深腹式呼吸。邊緣、表面及博動(dòng)。C、鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者。E、搏動(dòng)：單向性：傳導(dǎo)性搏動(dòng)，傳導(dǎo)了腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)；擴(kuò)張性見于三尖瓣關(guān)閉不全。B、脾腫大：第1線指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣垂直距離，第II線指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)距離，第III線指脾右緣與前正中線距離；超過正中線，以“＋”表示，未超過正中線，以“－”表示；輕度腫大指脾緣不超過肋下2cm；中度腫大指脾緣超過肋下2cm，但在臍水平線以上；高度腫大指超過臍水平線或前正中線。（3）注入藥物作某些診斷檢查，如腎功能實(shí)驗(yàn)，膽囊X線攝片檢查。常規(guī)消毒后抽取藥液，排盡空氣，然后套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。（6）再次核對，協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位和清理用物?？上仍寡獛?，找到合適的靜脈，摸清其走向后放松止血帶，常規(guī)消毒皮膚后扎上止血帶，并消毒左手示指指頭，用該指摸準(zhǔn)靜脈位置。二、靜脈輸液法（Intravenous Infusion）【概念】靜脈輸液是一種經(jīng)靜脈輸入大量無菌溶液或藥物的治療方法。5．輸入脫水劑，提高血液的滲透壓，以達(dá)到預(yù)防或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，必要時(shí)借高滲作用，達(dá)到利尿消腫的作用。將輸液卡放入治療盤內(nèi)。10．向病員及家屬交待有關(guān)注意事項(xiàng)，整理病員床單及用物，并觀察有無不良反應(yīng)。5．注意藥物配伍禁忌。輸液器必須做好除去熱原的處理。4．空氣栓塞（1）原因：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫林壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。術(shù)前患者的血壓、脈搏、心率。2．需抽取胸腔積液檢查以助診斷者。2．患者多取坐位。爾后注人適當(dāng)?shù)目股亍?．嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防胸腔繼發(fā)感染。7．避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理?！静僮饕c(diǎn)】1． 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位?！咀⒁馐马?xiàng)】1．放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml；若腹水流出不暢可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料勿浸濕以防感染，三天可取下。（圖7）（2） 髂后上棘：位于脊椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位，該處骨質(zhì)較薄，容易穿刺，骨髓液豐富；病人取側(cè)臥位，上方的腿向胸部彎曲、下方的腿伸直，髂后上棘突出于臀部之上．相當(dāng)于第5 腰椎水平旁開3cm左右處 圖7 髂前上棘穿刺部位 （圖8）。如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2－3ml注人培養(yǎng)液內(nèi)。4． 穿刺深度因個(gè)人體型不同而不同，針尖固定即可抽吸，抽吸困難時(shí)可適當(dāng)調(diào)整針頭深淺，但不可一味追求深度。若有不適感及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。2．穿刺部位有感染病灶。4．術(shù)者用左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針按上述穿刺點(diǎn)及方向緩慢刺人。6．如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。4．穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項(xiàng)，以利配合?！　。?）外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般應(yīng)是對稱的，否則，則提示可能有病變存在。若其附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可向病灶處偏斜，例如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側(cè)乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內(nèi)陷。捫查乳房內(nèi)側(cè)半時(shí)囑患者舉臂，捫查外 側(cè) 半時(shí)囑患者上臂下垂身旁。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面圖12 乳房觸診 圖13 腋窩淋巴結(jié)觸診 圖14 腋窩淋巴結(jié)分組對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。表1 幾種常見乳房腫塊的鑒別纖維腺瘤乳房囊性 增生病乳癌肉 瘤結(jié) 核年齡20－2525－4040－60中年婦女20－40病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無周期性疼痛無無較明顯腫塊數(shù)目常為單個(gè)多數(shù)成串常為單個(gè)單個(gè)不定腫塊邊界清楚不清不清清楚不清移動(dòng)度不受限不受限受限不受限受限轉(zhuǎn)移性病灶無無多見于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無膿腫形成無無無無可有冷膿腫二、肛門直腸檢查（Anorectal Examination）【操作前準(zhǔn)備】指套或手套、液狀石蠟【適應(yīng)癥】肛門直腸檢查主要適應(yīng)于檢查肛門、直腸、前列腺、精囊疾病，或急性闌尾炎。圖15 直腸肛門檢查體位