【正文】 全 面強(qiáng)直－陣攣發(fā)作 )： （ VA） ：一些研究表表明，在沒(méi)有局限性發(fā)作的情況下，此藥與 PHT 相比控制癲癇發(fā)作效果好且副作用少（見(jiàn) 271 頁(yè)） ：（見(jiàn) 270 頁(yè)） （ PHT） ：（見(jiàn) 268 頁(yè)） （ PB）：（見(jiàn) 271 頁(yè)） （ PRM）： （見(jiàn) 272 頁(yè)） ： 1. 乙琥胺 2. 丙戊酸（ VA） 3. 氯硝安定 ：→ 苯并二氮卓 ： 1. 苯并二氮卓 2. 苯丙氨酯 ： （見(jiàn) 272 頁(yè)） 3. 氨己烯酸 ： （見(jiàn) 275 頁(yè)） （簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性發(fā)作，伴或不伴繼發(fā)性全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作）（ VA 可能對(duì)繼發(fā)性 GTC 較 CBZ 效果好，但對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作的效果不如 CBZ64）： （ CBZ） 效果最好，副作用最少 （ PHT） ↓ （ PB） ↓ D. 撲癇酮（ PRM） 作用微弱，副作用多 ： A. 丙戊酸鹽 B. 拉莫三嗪 A: （見(jiàn) 274 頁(yè)） C. 托吡酯 A:（見(jiàn) 275 頁(yè)） 抗驚厥藥物的 藥理學(xué) 總論 單一藥物治療與多種藥物治療 （不要過(guò)分依賴(lài)治療濃度，治療濃度是大部分癲癇患者癥狀得以控制且無(wú)副作用的藥物濃度） 2. 在聯(lián)合使用兩種藥物之前盡量單獨(dú)使用單一的藥物治療。維持劑量為 40mg/kg，分次服用（見(jiàn) 271 頁(yè)）。Labar 的持續(xù)性輸入方案見(jiàn)表 10－ 7。在苯并二氮卓類(lèi)中，勞拉西泮（ LZP）常被選用（安定（ DZP）在脂肪組織中快速重分布 58，癲癇可在 20－ 30 內(nèi)復(fù)發(fā)），但引起較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用。注意：該治療需使用麻醉機(jī)并通常 轉(zhuǎn)移至 .,但不能無(wú)限制延期維持。 PHT，而已知近期藥物濃度，則有如下規(guī)律：對(duì)成人給予 mg/kg 可提高約 1μ g/ml 的藥物濃度。安定之后應(yīng)常規(guī)給予苯妥英以防止復(fù)發(fā)。劑量最高可達(dá)1400mg,注意監(jiān)測(cè)血壓。切記：?jiǎn)渭?使用肌松劑可能能夠阻止肉眼可見(jiàn)的癲癇發(fā)作，但并不能停止腦內(nèi)的癲癇發(fā)電活動(dòng)，而后者可造成永久性損害。SE 之后（發(fā)作后腦脊液細(xì)胞異常增多）白細(xì)胞腦脊液細(xì)胞異常增多可達(dá) 80X106。 ? 如有必要的話(huà)行 CPR ? 注意氣道：放置口咽通氣道。兒童（≈ 6％ 49）、服用低于治療劑量的 AED 的癲癇患者及無(wú)原因發(fā)作 SE 的患者的死亡率最低 50。成人最終診斷為癲癇的患者中約 10％可表現(xiàn)有 SE 6. 對(duì)已知癲癇患者使用低于治療劑量的 AEDs 7. 電解質(zhì)失衡：低鈉血癥（兒童最常見(jiàn)，通常因?yàn)樗卸?49），低糖血癥，低鈣血癥，尿毒癥 …… 8. 藥物中毒（尤其是可卡因） 9. 酒精停用 10. 創(chuàng)傷性腦損傷 11. 缺氧 12. 腫瘤 在小于 1 歲的兒童中， 75％有一個(gè)急性病因； 28％繼發(fā)于 CNS 感染， 30％源自電解質(zhì)失調(diào)，19％與發(fā)熱相關(guān)。 ● 全面性癲癇狀態(tài) ：全面驚厥性強(qiáng)直－痙攣發(fā)作癲癇狀態(tài)（ SE）是最常見(jiàn)的類(lèi)型 48，為醫(yī)療急癥。潛在的神經(jīng)或發(fā)育異常或癲癇家族史則增加發(fā)展為癲癇病的危險(xiǎn)性。癲癇發(fā)作 若引起顳葉中央的廣泛、劇烈、高頻放電，HSP 會(huì)升高 2 倍以上。 心理測(cè)試： 可能有幫助。NES 可能的病因見(jiàn)表 10－ 3。 。 評(píng)估 下列病人應(yīng)行頭 CT檢查，并收入院做進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)觀察癲癇及譫妄的發(fā)生： 。 CT表現(xiàn)有明顯的皮質(zhì)（出血性）挫傷 10． 2． 3 酒精停用性癲癇 亦見(jiàn)于 593 頁(yè)的酒精停用綜合征。 中斷抗癲癇藥的使用 1. 在 1 周的治療后逐漸減藥，除非有下列情況： 。 抗癲癇藥的初始使用 可以考慮短期使用抗癲癇藥，尤其是有害的癲癇發(fā)作。而 1 周后繼續(xù)用藥并無(wú)益處（基于治療的目的） 22。相對(duì)危險(xiǎn)度：發(fā)病率為對(duì)照組的 倍。 （ 87％）稍高于全面性放電（ 78％）。若仍未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)于 6個(gè)月后、 1 或 2 年重復(fù)行 CT或 MRI 檢查以除外初始檢查中尚不明顯的腦腫瘤。 ％為特發(fā)性癲癇。 ：見(jiàn) 596 頁(yè)。 。 6． 頭部創(chuàng)傷：閉合性顱腦損傷，穿透性損傷（見(jiàn) 258 頁(yè)）。對(duì)于因結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致癲癇的患者來(lái)說(shuō)該現(xiàn)象更普遍。發(fā)作形式多樣，藥物難以控制，發(fā)作次數(shù)可達(dá) 50 次／天。典型的癲癇發(fā)作通常發(fā)生在生后 1 年內(nèi)，由反復(fù)發(fā)作的全身屈曲和偶爾發(fā)生的軀干及四肢的伸展（粗大的肌肉陣攣 ，也稱(chēng)為嬰兒痙攣、 salaam 癲癇發(fā)作或 jackknife 癲癇發(fā)作）組成。 3． 失神。 顳葉正中硬化 4， 5 難治性顳葉癲癇最常見(jiàn)的原因。無(wú)發(fā)作后融合。mpfe）：見(jiàn)下 B． LennoxGastaut syndrome：見(jiàn)下 4． 特殊綜合征：與位置相關(guān)聯(lián)的癲癇發(fā)作 A．發(fā)熱性癲癇發(fā)作：見(jiàn) 262 頁(yè)。 2．復(fù)雜的局限性進(jìn)展為全身性。 1．簡(jiǎn)單頂葉發(fā)作繼以意識(shí)受損（多 有 前驅(qū)性的先兆 ）。約占癲癇發(fā)作總數(shù)的 57％。 C． 強(qiáng)直性發(fā)作：突發(fā)、持續(xù)性肌張力增高，伴特征性喉部發(fā)聲，似空氣強(qiáng)行通過(guò)內(nèi)收的聲帶所發(fā)的聲音。10．癲癇發(fā)作 10． 1 癲癇發(fā)作分類(lèi) 癲癇發(fā)作的定義：一種腦神經(jīng)元異常的發(fā)作性放電，其結(jié)果導(dǎo)致感覺(jué)功能，運(yùn)動(dòng)功能，行為或意識(shí)的改變。 B． 陣攣性發(fā)作：上肢及下 肢雙側(cè)同時(shí)、對(duì)稱(chēng)性半節(jié)律性肌肉抽搐，通常伴肘部屈曲和膝部外展。 2． 部分性（舊稱(chēng)局限性）發(fā)作：發(fā)病涉及單 側(cè)半球。 B．復(fù)雜部分性發(fā)作（很多人習(xí)慣將其歸類(lèi)為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，常為顳葉病變引起，亦可源自其他任何皮質(zhì)區(qū)）：任何意識(shí)的改變，通常為意識(shí)喪失或 自動(dòng)癥（包括舔唇，咀嚼或以手指挖掘）伴自發(fā)先兆（通常為上腹部上升感）。 1．簡(jiǎn)單的局限性進(jìn)展為全身性。 A． West 綜合征（嬰兒痙攣癥， BlitzNickSalaam Kr228。意識(shí)障礙，伴或不伴輕微的運(yùn)動(dòng)功能受累（發(fā)作續(xù) 7 秒以上者常伴有自動(dòng)癥）?？蓪?dǎo)致幻嗅（ kakosmia 或cacosmia：感受到并不存在的壞味道）。 2． 全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。 West 綜合征 → 該名稱(chēng)目前已較少使用，因其并非一組表現(xiàn)均一的病癥。經(jīng)常發(fā)展為張力性癲癇發(fā)作伴智力障礙。 .MRI：海馬萎縮，信號(hào)改變，伴同側(cè)腦室顳角擴(kuò)大 .腦電圖示一側(cè)顳葉前部獨(dú)立的棘波，伴基礎(chǔ)電極振幅最大 .僅 CPS 伴 extemal 陣發(fā)性腦電圖活動(dòng)，通常為起始或延遲性的局灶性節(jié)律性發(fā)作形式， 5－ 7Hz,在一個(gè)基礎(chǔ)顳葉誘導(dǎo)中最大 .發(fā)作期 氟脫氧葡萄糖 PET 掃描：可能在顳葉和同側(cè)丘腦及基底節(jié)出現(xiàn)低代謝 .神經(jīng)心理檢查：對(duì)顳葉參與的記憶產(chǎn)生特異性 記憶障礙 .Wada 檢查：對(duì)側(cè) 異戊巴比妥注射后出現(xiàn)記憶缺失（見(jiàn) 278 頁(yè)） Todd’s 癱瘓 一種癲癇發(fā)作后的現(xiàn)象，表現(xiàn)為部分性癲癇發(fā)作后局部或全身的癱瘓。 4． 感染：系統(tǒng)性 (發(fā)熱性癲癇，見(jiàn) 262 頁(yè) )，中樞神經(jīng)感染 …… 5． 代謝紊亂：電解質(zhì)失衡（尤其是重度低血糖）， pH 值紊亂（尤其是堿中毒），藥物 ……（見(jiàn)下）。 ：見(jiàn) 262 頁(yè)。 ，包括： ：見(jiàn) 259 頁(yè)。 56名患者中： ％為發(fā)熱性癲癇。若每一項(xiàng)均已排除，則應(yīng)行 MRI 檢查。 4. 若其中 1 項(xiàng)或 2 項(xiàng)表現(xiàn)為非癲癇性異常，則 2 年復(fù)發(fā)率為 41％。預(yù)防性使用抗癲癇藥不能降低創(chuàng)傷后晚期癲癇的發(fā)生率。 晚期外傷后癲癇發(fā)作（＞ 傷后 7 天 ） 估計(jì)該病在“明顯”頭外傷（包括：意識(shí)喪失＞ 2 分鐘，入院 GCS＜ 8，硬膜下血腫 …… ＝后2 年內(nèi)的發(fā)病率為 10－ 13％ 17,18。 治療 一項(xiàng)前瞻性雙盲研究表明，對(duì)外傷后癲癇的高危人群（包括穿 通傷）在 24 小時(shí)內(nèi)給予 20mg／ kg的苯妥英并維持較高的治療水平可降低 73％的早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率。 因此，下文可作為治療的指導(dǎo)方針。若不能耐受苯妥 英可更換為苯巴比妥。 表 10－ 2 外傷后癲癇發(fā)作的高危標(biāo)準(zhǔn) A. 急性 B. 開(kāi)放－凹陷性顱骨骨折伴實(shí)質(zhì)損傷 C. 傷后頭 24 小時(shí)內(nèi)癲癇發(fā)作 D. Glasgow Coma Scale 評(píng)分＜ 10 E. 穿通性腦損傷 F. 有明確的酒精濫用史 G. 177。在解毒過(guò)程中使用的甲氨二氮草（ Librium）或其他 苯并二氮卓類(lèi)可減少 酒精停用性癲癇的危險(xiǎn) 28（見(jiàn) 594 頁(yè)）。對(duì)下列病人應(yīng)用苯妥英（ 18mg/kg=1200mg/kg，見(jiàn) 268 頁(yè)）并進(jìn)行長(zhǎng)期治療： 酒精停用性癲癇病史者。 NES 的危險(xiǎn)在于患者最終可能不必服用抗癲癇藥物，而此類(lèi)藥物對(duì)可能加重某些 NES。 下列表現(xiàn)提示可能性出現(xiàn) NES：癲癇發(fā)作類(lèi)型多或有變化（而癲癇性癲癇發(fā)作通常有其很刻板），意識(shí)水平波動(dòng)，否認(rèn)癲癇發(fā)作與抑郁之間存在關(guān)系。 重復(fù)的癲癇發(fā)作常伴有 HSP 升高幅度的進(jìn)行性減小 38，而失神小發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（無(wú)論是痙攣性還是失神發(fā)作） 39 后并無(wú) HSP 升高。一次簡(jiǎn)單的發(fā)熱性癲癇發(fā)作發(fā)展為癲癇病的危險(xiǎn)為 1％，一次復(fù)雜的發(fā)熱性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)則為 6％（延長(zhǎng)性癲癇 發(fā)作的危險(xiǎn)為 9％，病灶性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)為 29％）。 癲癇狀態(tài)的類(lèi)型 47。 4. 特發(fā)性：約占 1／ 3（兒童常見(jiàn)，通常伴有發(fā)熱） 5. 癲癇：約 50％表現(xiàn)為 SE 的患者當(dāng)時(shí)或隨后可診斷為癲癇。近期死亡率： 1012%(僅有 2%的死亡原因與 SE或其并發(fā)癥直接相關(guān)；其余則與導(dǎo)致 SE的潛在過(guò)程相關(guān) )。經(jīng)常在利用有效的檢測(cè)方法證實(shí)診斷之前就應(yīng)進(jìn)行治療。 ? 若考慮存在 CNS 感染，如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)行腰穿檢查腦脊液（尤其是發(fā)熱的兒童）。 碳酸氫鹽來(lái)校正酸中毒（根據(jù)發(fā)作時(shí)間給予 12amps） ? 若癲癇持續(xù)超過(guò) 10 分鐘，給予特殊抗驚厥藥物（見(jiàn)下） ? 可能的話(huà)行腦電圖檢查 ? 若使用麻痹療法（即插管），應(yīng)使用短效藥物。 苯妥英 ? 若尚未使用苯妥英，則用量為 1200mg ? 若已使用苯妥英，則用量為 500mg （＜ 100mg/min)直至癲癇停止。兒童 ： － ,年 齡 5歲，最大劑量為 5mg，年齡 5歲，最大劑量為 10mg。苯妥英的最大給藥速度50mg/min(磷苯妥英的最大給藥速度為 150mgPE/min).兒童： 20mg/kg， 給藥速度 1－ 3mg/kg/min。 或者 請(qǐng)麻醉醫(yī)師實(shí)施： ● 全身吸入性麻醉：可選擇 異氟醚 （ Forane）（ 避免使用 安氟醚 （ Ethrane） ,見(jiàn)第 2頁(yè) ）。 勞拉西泮 非 FDA 批準(zhǔn)的抗癲癇藥 物（可能仍作為“ off label”適應(yīng)癥）。它可以持續(xù)輸入，或頻繁的間斷性脈沖式輸入。置胃管，經(jīng)胃管負(fù)荷劑量為 20mg/kg。 抗癲癇藥物的選擇 不同發(fā)作類(lèi)型的抗癲癇藥物 黑體字所寫(xiě)藥物為應(yīng)選藥物（ DOC）。原則：當(dāng) GGT 大于正常值 2 倍時(shí)需停用 AEDs。兒童：口服維持：47mg/kg/d (MDF＝ BID)。不應(yīng)肌注給藥（可導(dǎo)致吸收不可靠，結(jié)晶和消毒后膿腫）。兒童： 4－ 7mg/kg/d (MDF=BID)。產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)明的是苯妥英的等價(jià)物（ PE）。若出現(xiàn)紅色斑丘疹應(yīng)停藥，并再次詢(xún)問(wèn)患者病情。在癲癇持續(xù)狀態(tài)處于發(fā)展過(guò)程中時(shí)可經(jīng)靜脈給藥。住院病人應(yīng)每 3 天調(diào)整一次用藥劑量，監(jiān)測(cè)其副作用?？诜乙何蛰^穩(wěn)定，但不應(yīng)與其他液體藥物同時(shí)服用，因其可能導(dǎo)致沉淀，生成橡膠似的橙色塊狀物。 適應(yīng)癥 ： 對(duì)原發(fā) GTC 有效。若每日所需劑量大于 250mg,則需分次服用。可影響血小板的功能，對(duì)此類(lèi)病人手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。 劑量 PO， IV，或 IM的劑量均相同。 藥物代謝動(dòng)力學(xué)： t1/2 tpeak tss tD/C 治療劑量 (半衰期 ) (血清濃度峰值 ) （穩(wěn)定狀態(tài)） (停藥 ) 成人： 5d（范圍： 50－ 160hrs） PO amp。劑型（僅為口服）： 20 片裝，每片 50mg， 250mg；懸液 250mg/5ml。 毒性 濃度→ 精神病患者的行為 。每 2周增加 600mg 直到常規(guī)劑量 1600－ 3600mg/d(最大值： 45mg/kg/d)。非推薦用藥（見(jiàn)下）。劑型：僅為口服；片劑 ，1mg， 2mg。 劑量 Rx 成人： 8－ 30mg/kg/d 分次服用（最大劑量 1gm/d，更大劑量并無(wú)助于癲癇控制）。已知的副作用發(fā)生率很低。制酸劑可降低約 20％的生物利用度，因此應(yīng)在給予制酸劑 2hrs 以上后服用加巴噴丁 78。 劑量 Rx 成人：若同時(shí)與酶誘導(dǎo)性 AEDs（ PHT,CBZ,苯巴比妥）使用，起始劑量為 50mg PO qd 2周，然后為 50mg BID 2 周 ,然后↑ 100mg/d 每周，直到達(dá)到通常的維持劑量 200700mg/d（分為 2次服用