【正文】 皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸活動減退、厭食等。7. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。2. 能運用應(yīng)對焦慮的有效方法。3. 與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。⑵對于無精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。2. 與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。A活動中脈搏增快：脈率112次/分，脈搏不規(guī)律。預(yù)期目標：活動耐力提高。3. 心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。2. 病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。護理措施：1. 觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。4. 與唾液分泌減少有關(guān)。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。3. 病人顯示主動進行康復(fù)訓(xùn)練。4. 與活動減少有關(guān)。11. 督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。7. 與缺乏防護知識有關(guān)。15. 向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。7. 協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。2. 能攝入足夠的營養(yǎng)素。2. 與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。營養(yǎng)不足定義：個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。2. 囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當活動。2. 與攝入纖維素不足有關(guān)。10. 遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。2. 定時測量并記錄體溫。相關(guān)因素：1. 與感染有關(guān)。2. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。4. 與體位不適有關(guān)。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應(yīng)及時吸痰。4. 沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。2. 與痰量多有關(guān)。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。5. 在移動病人時保證病人的安全。6. 與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）預(yù)期目標：1. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。軀體移動障礙定義：個體獨立移動軀體的能力受限。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。2. 病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。（3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。（5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。相關(guān)因素：1. 與體力和耐力降低有關(guān)。4. 病人能獨立進行軀體活動。（3）嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。清理呼吸道無效定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。5. 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。3. 囑患者每24小時做深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。疼痛定義：個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適的感覺。7. 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。5. 指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。4. 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。5. 鼓勵病人多飲水或飲料。依據(jù)：1. 大便次數(shù)減少。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。2. 食物攝入絕對或相對不足。5. 與食欲下降有關(guān)，如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時。2. 與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。10. 必要時鼓勵病人少量多餐。2. 與疲乏、無力有關(guān)。預(yù)期目標：1. 病人及家屬能描述潛在的危險因素。6. 病人離床活動上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。14. 病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。7. 與劇痛有關(guān)。2. 向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。依據(jù)：1. 口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。7. 與頭頸部放射性治療有關(guān)。4. 進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。2. 具體介紹消除危險因素的有效措施。3. 與長期臥床有關(guān)。3. 監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)。依據(jù)：1. 說話或發(fā)音困難。5. 與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒、哭泣、退縮、缺乏動機、自責他人等。6. 與擔心社會地位改變（擔心事業(yè)受到影響）有關(guān)。2. 理解病人，耐心傾聽病人的訴說。11. 對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。3. 與對疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。2. 減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動物黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了，而焦慮則是對于一個人的信念和保障威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產(chǎn)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進攻來降低威脅的危險性，但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。6. 監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。7. 監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。5. 避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。4. 與長期臥床有關(guān)。4. 近需要進行保