【正文】 (A11監(jiān) ) 工程名稱(chēng) 編 號(hào) 致 (監(jiān)理單位 )： 茲申報(bào) 年 月份完成的工作量 ， 請(qǐng)予以核定。 施工單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 審批意見(jiàn)： 根據(jù)施工合同規(guī)定，經(jīng)審核，同意本期支付工程款共計(jì)（大寫(xiě)） ?！皹?biāo)注章”樣式如下： 工程名稱(chēng) 使用部位 進(jìn)場(chǎng)日期 進(jìn)場(chǎng)數(shù)量 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 采 購(gòu) 員 監(jiān)理工程師 意 見(jiàn) 52 材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄 C301 工程名稱(chēng) 檢驗(yàn)日期 施工單位 序 號(hào) 名稱(chēng) 規(guī)格型號(hào) 進(jìn)場(chǎng) 數(shù)量 生產(chǎn)廠家 外觀質(zhì)量 結(jié)果 合格證號(hào) 施工技術(shù) 施 工 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 材料員： 53 設(shè)備開(kāi)箱檢驗(yàn)記錄 C302 工程名稱(chēng) 檢查日期 施工單位 裝箱單號(hào) 供應(yīng)單位 總數(shù)量 生產(chǎn)廠家 檢查數(shù)量 設(shè)備名稱(chēng) 規(guī)格型號(hào) 檢查記錄 包裝情況 隨機(jī)文件 備件與附件 外觀情況 其它情況 檢驗(yàn)結(jié)果 缺、損附備件明細(xì)表 序號(hào) 名 稱(chēng) 規(guī) 格 單 位 數(shù) 量 備 注 結(jié)論： 監(jiān)理工程師 施工單位 供應(yīng)單位 （建設(shè)單位代表）： 代 表： 代 表： 54 試 樣 委 托 單 C303 委托編號(hào) 試驗(yàn)編號(hào) 委托單位 委托日期 工程名稱(chēng) 試驗(yàn)日期 使用部位 出廠日期 材料名稱(chēng) 品種規(guī)格 生產(chǎn)廠家 牌號(hào)等級(jí) 代表批量 項(xiàng)目編號(hào) 試驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng)目 編號(hào) 試驗(yàn)項(xiàng)目 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 備注： . 取樣人 : 見(jiàn)證人： 送樣單位（章）： 55 ________質(zhì)量證明文件粘貼表 C304 質(zhì)量證明文件編號(hào) （粘貼頁(yè)） 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 整理 56 結(jié)構(gòu)安裝抄測(cè)記錄 C305 工程名稱(chēng) 抄測(cè)部位 日期 施工單位 抄測(cè)內(nèi)容 抄測(cè)依據(jù)： 抄測(cè)說(shuō)明（或附圖）： 檢查意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師 施工技術(shù) 施 工 （建設(shè)單位代表）： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 施測(cè)人： 57 交 接 檢 查 驗(yàn) 收 記 錄 C501 工程名稱(chēng) 編 號(hào) 移交單位 接收單位 監(jiān)理（建設(shè)）單位 交接日期 序號(hào) 交接部位及項(xiàng)目 提供的數(shù)據(jù)及狀態(tài) 驗(yàn)收情況 備注 補(bǔ)充（或遺留問(wèn)題）說(shuō)明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見(jiàn)： 監(jiān)理工程 （建設(shè)單位代表） 移交單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 接受單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 58 隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 C601 工程名稱(chēng) 驗(yàn)收時(shí)間 編號(hào) 施工單位 驗(yàn)收部位 依 據(jù) 及 內(nèi) 容 主要材料規(guī)格及 試驗(yàn)編號(hào) 結(jié)論 監(jiān)理工程師 施工技術(shù) 施 工 （建設(shè)單位代表）： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 填寫(xiě)人： 59 現(xiàn) 場(chǎng) 檢 測(cè) 委 托 單 C701 委托編號(hào) 檢測(cè)編號(hào) 工程名稱(chēng) 委托日期 委托單位 檢測(cè)日期 施工單位 施工日期 監(jiān)理單位 建筑面積 檢測(cè)部位 聯(lián) 系 人 基體材料 聯(lián)系電話(huà) 設(shè)計(jì)要求 檢測(cè)項(xiàng)目： 委托人： 見(jiàn)證人： 委托單位（章）： 60 混凝土、砂漿委托（送樣）單 C702 委托編號(hào) 試驗(yàn)編號(hào) 委托單位 委托日期 工程名稱(chēng) 成型日期 使用部位 試驗(yàn)日期 設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí) 齡 期 配合比 （重量比） 水泥品種 強(qiáng)度等級(jí) 水灰比 砂 子 品種規(guī)格 水泥用量 石 子 品種規(guī)格 摻 合 料 品種摻量 外 加 劑 品種摻量 稠 度 試件規(guī)格 養(yǎng)護(hù)條件 試驗(yàn)項(xiàng)目 備 注： 取樣人： 見(jiàn)證人： 送樣單位（章）： 61 施工檢測(cè)記錄 C703 工程名稱(chēng) 檢測(cè)日期 編號(hào) 施工單位 規(guī)格 /材質(zhì) 系統(tǒng)名稱(chēng) 設(shè)備所在部位 檢 測(cè) 項(xiàng) 目 檢 測(cè) 內(nèi) 容 及 情 況 結(jié) 論 監(jiān)理工程師 施工技術(shù) 施 工 （建設(shè)單位代表）： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 填寫(xiě)人： 62 設(shè)備單機(jī)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄 C704 工程名稱(chēng) 試運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間 編號(hào) 施工單位 設(shè)備名稱(chēng) 規(guī)格型號(hào) 設(shè)備部位圖號(hào) 設(shè)備所在系統(tǒng) 額定數(shù)據(jù) 序號(hào) 試驗(yàn)項(xiàng)目 試驗(yàn)記錄 試驗(yàn)結(jié)論 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)論： 監(jiān)理工程師 施工技術(shù) 施 工 記錄人： （建設(shè)單位代表）： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 63 系統(tǒng)調(diào)試、試 運(yùn)行記錄 C705 工程名稱(chēng) 編 號(hào) 施工單位 試運(yùn)系統(tǒng) 試 驗(yàn) 人 試運(yùn)部位 試驗(yàn)日期 執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 檢測(cè)項(xiàng)目 額定或設(shè)計(jì)數(shù)據(jù) 實(shí)際數(shù)據(jù) 時(shí) 間 備 注 檢測(cè)過(guò)程及結(jié)果： 驗(yàn)收意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師 施工技術(shù) 施 工 記錄人： （建設(shè)單位代表）： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)檢員： 64 工 程 概 況 C901 一 般 情 況 工程名稱(chēng) 建筑面積 地下 地上 建設(shè)單位 開(kāi)工日期 設(shè)計(jì)單位 竣工日期 勘察單位 結(jié)構(gòu)類(lèi)型 監(jiān)理單位 基礎(chǔ)類(lèi)型 施工單位 建筑檐高 建設(shè)地點(diǎn) 抗震等級(jí) m 建設(shè)用途 人防等級(jí) 層 數(shù) 防火等級(jí) 構(gòu) 造 特 征 地基與基礎(chǔ) 柱、內(nèi)外墻 梁、板、樓蓋 外墻裝飾 內(nèi)墻裝飾 樓地面裝飾 屋面構(gòu)造 系統(tǒng)工程 給水、排水及采暖 通風(fēng)空調(diào) 建筑電氣 建筑智能 其 他 65 工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄 C902 工程名稱(chēng) 發(fā)生日期 調(diào)（勘）查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分 調(diào)（勘）查地點(diǎn) 事故部位 參加人員 被調(diào)查人 單 位 姓 名 職 務(wù) 電 話(huà) 陪同調(diào)查人員 調(diào)（勘）查筆錄 現(xiàn)場(chǎng)證物照片 共 張 共 頁(yè) 事故證據(jù)資料 共 條 共 頁(yè) 被調(diào)查人（簽字）： 調(diào)（勘）查人（簽字）： 66 工程質(zhì)量事故報(bào)告 C903 工程名稱(chēng) 填表單位 分部 (分項(xiàng) ) 工程名稱(chēng) 事故性質(zhì) 部 位 發(fā)生日期 經(jīng)濟(jì)損失 (萬(wàn)元 ) 傷亡人數(shù) 事 故 情 況 事 故 原 因 采 取 的 措 施 及 事 故 處 理 總監(jiān)理 工程師 施工項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人 填表人 填表日期 67 單位（子單位）工程驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告 C904 工程名稱(chēng) 工程地址 建設(shè)單位 建筑面積 設(shè)計(jì)單位 建筑層數(shù) 地上 地下 監(jiān)理單位 結(jié)構(gòu)類(lèi)型 施工單位 開(kāi) /竣工日期 竣工條件與自檢查情況 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 施工單位自檢意見(jiàn) 工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容完成情況 工程施工資料收集、整理、歸檔 工程所用建筑材料、