【正文】 ，以利提高診斷水平。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT 掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖 像質(zhì)量，檢查過(guò)程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確 診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。 執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對(duì)固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：盆腔 CT 掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。 早孕當(dāng)避免 X 線檢查。 預(yù)期目標(biāo) 在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的 X 線照射。 改進(jìn)措施 放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測(cè)試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 改進(jìn)措施 科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長(zhǎng)（副技師長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。 科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。 各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科無(wú)菌技術(shù)操作制度 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 放療室、普放室對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒(méi)有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒(méi)有進(jìn)行記錄。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度 改進(jìn)措施 凡申請(qǐng)放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行檢查。 高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個(gè)過(guò)程是改正的過(guò)程也是學(xué)習(xí)的過(guò)程，很多醫(yī)師都忽略了 。 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放 ，且不辦院外借閱手續(xù)。 預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格落實(shí)各種 X 線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。 預(yù)期目標(biāo) 加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作 學(xué)習(xí)。 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改進(jìn)關(guān)于 焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。但是一些同志對(duì)此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無(wú)故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。 放射科 的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線影片評(píng)片落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 個(gè)別人員攝影技術(shù)不過(guò)關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下，存在無(wú)證上崗的情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科疑難病例閱片落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒(méi)有意識(shí)到放射醫(yī) 學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。 門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。 科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問(wèn)題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。 每年底對(duì)本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 預(yù)期目標(biāo) 完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科交接班制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 個(gè)別人員沒(méi)有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚 9－ 10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過(guò)；參加人員不分資歷，各抒己見(jiàn)，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見(jiàn)。 優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)⑴ 甲類片：①位置擺直正確②無(wú)人為之異常陰影③對(duì)比度適當(dāng)④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。 追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說(shuō)明，以備復(fù)核。 全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。 為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開(kāi)展，特邀院外教授，專家來(lái)科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書(shū)寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù) 處 ，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 當(dāng)時(shí)檢查的Ｘ線片未經(jīng)評(píng)片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 X 線攝影時(shí) X 線 管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。 每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書(shū)寫后由科主任或／和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。 凡科內(nèi)新開(kāi)展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處，在每開(kāi)展項(xiàng)目前必須請(qǐng)醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開(kāi)展新項(xiàng)目檢查工作。 本 放射科 應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無(wú)菌區(qū)，保持約 20cm 距離，無(wú)菌物品取出后，不能再放回原處。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確 CT 掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過(guò)程，以取得病人的合作，向作胸、腹部 CT 掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練 1～ 2 次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。 院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或／和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專 家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。 每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī) 工作。 4． DSA 機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對(duì)其他人員的損傷。 能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的 復(fù)查。 造影 的病 例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上學(xué)習(xí)。 預(yù)期目標(biāo) 每 月 進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。 改進(jìn)措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見(jiàn)病例或典型病例集體讀片討論。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 每周召開(kāi)科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。 治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 用數(shù)字化 X 線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問(wèn)題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問(wèn)題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開(kāi)關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用 X 線設(shè)備；④在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不 能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來(lái)維修。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟 ①根據(jù) X 線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn) X 線攝影部位和要求。⑤調(diào)整攝影距離、 X 線中心線及照射野。 醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無(wú)Ｘ線號(hào)或／和缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，Ｘ線號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見(jiàn)不確切均為差錯(cuò)。 每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì) 量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范、時(shí)限規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 一般項(xiàng)目填寫不全面。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 三查七對(duì)制度回答不準(zhǔn)確。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在 X 線片上標(biāo)明 照片順序。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。 每月領(lǐng)物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦公物品一一登記，并建立 領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行一次清理。 2．健全 放射科 管理系統(tǒng)，制定本科的工作計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查監(jiān)督和匯報(bào)。落實(shí)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織腫瘤專業(yè)討論會(huì)， 7．組織高、中技術(shù)職稱人員制定科研規(guī)劃。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。嚴(yán)防發(fā)生差錯(cuò)事故。 3)深呼氣后屏氣：常用于腹部及膈下肋骨的攝影。 了解并掌握各類輻射測(cè)量手段，主要是電離室、熱釋光、半導(dǎo)體、膠片計(jì)量學(xué)方法，在新設(shè)備安裝驗(yàn)收后按規(guī)程準(zhǔn)確刻度計(jì)量以及用 3D 或體模測(cè)量各種必要的臨床數(shù)據(jù) (PDD， TMR， Sc， Sp，Pro““ )，能借助人形體模或患者自身實(shí)測(cè)臨床劑量。 有較好的外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)：對(duì)解剖學(xué)，放射生物學(xué)，核醫(yī)學(xué)及影像診斷亦有一定的了解。 在每次治療出束前，應(yīng)由另一名操作者對(duì)已輸入計(jì)算機(jī)的治療計(jì)劃各項(xiàng)數(shù)據(jù)再次核對(duì)后方可出束，治療期間操作技師必須進(jìn)入治療機(jī)房完成臂架和治療床的運(yùn)動(dòng)操作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像 診斷 報(bào)告 的 方式 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 部分醫(yī)師在書(shū)寫報(bào)告時(shí)未按照診斷報(bào)告規(guī)定的流程來(lái)思考和書(shū)寫報(bào)告，使得部分報(bào)告描述不詳盡、敘述不具體。要求檢查陽(yáng)性率≥ 70％，診斷符合率≥ 90%。 預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。 6．每次操作后作好終末消毒處理。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。 凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時(shí)， 放射科 在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 醫(yī)療廢物登統(tǒng)計(jì)本沒(méi)有按照規(guī)定登記 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范醫(yī)療垃圾的登記、收集和運(yùn)送 改進(jìn)措施 醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。 7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度” 執(zhí)行。 在休假時(shí)放射科仍然扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，未按第六條對(duì)待。 圖像質(zhì)