【正文】 歷史等。無(wú)嚴(yán)重合并癥的 COPD 加重期患者氧療后易達(dá)到滿(mǎn)意 表 4 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)住院患者應(yīng)用抗生素的參考表 組 別 病原微生物 抗生素 I 級(jí)及Ⅱ級(jí) COPD急性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑 (阿莫西林／克拉維酸 )、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) (阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 )、第1 代或第 2 代頭孢菌素 (頭孢呋辛、頭孢克洛 )、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí) COPD 急性加重 無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等 β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛 )、氟喹諾酮類(lèi) (左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 )、第三代頭孢菌素 (頭孢曲松、頭孢噻肟 )等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí) COPD 急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌 第三代頭孢菌素 (頭孢他啶 )、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi) (環(huán)丙沙星等 ) 的氧合水平 (PaO260 mm Hg 或 SaO290％ )。抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。 COPD 加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量 及頻度。 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。 肺功能測(cè)定：加重期患者，常難以滿(mǎn)意地完 成肺功能檢查。 二、 COPD 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) COPD 加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和 (或 )黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。 2．肺減容術(shù)：是通過(guò)切除部分肺組織，減少肺過(guò)度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，但不能延長(zhǎng)患者的壽命。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到 PaO2≥ 60 mm Hg 和 (或 )使 SaO2 升 至 90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧供。肺炎球菌疫苗含有 23 種肺炎球菌莢膜多糖，已在 COPD 患者中應(yīng)用，但尚缺乏有力的臨床觀(guān)察資料。常用藥物有鹽酸氨溴索 (ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。血茶堿濃度 5 mg／ L 即有治療作用； 15 mg／ L 時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸 入 可改善 COPD 患者健康狀況。 β 2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和 (或 )茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進(jìn)一步改善。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。 COPD 穩(wěn)定期治療 一、治療目的 1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 如果將 FEV1 作為反映氣流阻塞 (obstruction)的指標(biāo)，呼吸困難 (dyspnea)分級(jí)作為癥狀的指標(biāo)， BMI 作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，再加上 6 min 步行距離作為運(yùn)動(dòng)耐力 (exercise)的指標(biāo)，將這四方面綜合起來(lái)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng) (BODE)，被認(rèn)為可比 FEV1 更好地反映 COPD的預(yù)后。 Ⅱ 級(jí) (中度 COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化 (50％≤ FEV180％預(yù)計(jì)值 )并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。 COPD 多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??； COPD 癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大； COPD 多有 長(zhǎng)期吸煙史和 (或 )有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和 (或 )濕疹等，部分患者有哮喘家族史； COPD 時(shí)氣流受限基本為不可逆性，哮喘時(shí)則多為可逆性?？紤] COPD 的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和 (或 )呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷 COPD 的必備條件。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。但在某些患者 (如兒童時(shí)期有不典型哮喘史、夜間咳嗽、喘息表現(xiàn) )，則有一定意義。呼氣峰流速 (PEF)及最大呼氣流量 容積曲線(xiàn) (MEFV)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但 COPD 時(shí) PEF 與 FEV1 的相關(guān)性不夠強(qiáng)， PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征： (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角 (腹上角 )增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。初起咳嗽呈 間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造條件。 二、環(huán)境因素 1．吸煙：吸煙為 COPD 重要發(fā)病因素。全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；罨龋还趋兰」δ懿涣急憩F(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。 病理生理 在 COPD 肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng) COPD 特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不 良效應(yīng)。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。目前普遍認(rèn)為 COPD 以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞 (尤其是 CD8?)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。 定 義 COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 診療方案 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2020 年修訂版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 前 言 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本次是對(duì) 2020 年 COPD 診治指南的最新修訂。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3 個(gè)月以上，并連續(xù) 2 年者。 發(fā)病機(jī)制 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 COPD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。在外周氣道 (內(nèi)徑 2 mm 的小支氣管和細(xì)支氣管 )內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。 COPD 晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。 COPD 可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是 COPD 的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)， COPD 急性發(fā)作顯著增多。 臨床表現(xiàn) 1．癥狀： (1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。 (5)全身性癥狀：在 疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 (或 )焦慮等。 3．體征： COPD 早期體征可不明顯。吸 入 支氣管舒張劑后 FEV1／ FVC％ 70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限?；颊咴诓煌臅r(shí)間進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，其結(jié)果也可能不同。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。 2．診斷： COPD 的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。與支氣管哮喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。此時(shí)患者本人可 能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。 功能性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)： 0 級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難； 1 級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短； 2 級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在 平 地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸； 3 級(jí)：在平地上步行 100m 或 數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸； 4 級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥 狀輕微。 四、藥物治療 藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。維持 6～ 8h， 劑 量為 40～ 80μg (每噴 20μg)，每天 3～ 4 次。茶堿血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定意義。 3．其他藥物： (1)祛痰藥 (黏液溶解劑 )： COPD 氣 道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并不十分確切。它含有滅活的或活的、無(wú)活性病毒，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類(lèi)制備。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸 入 氧氣，流量 ～ L／ min，吸氧持續(xù)時(shí)間 15 h／ d。術(shù)前胸部 CT 檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭嬖u(píng)價(jià)呼吸功能對(duì)于決定是否手術(shù)是非常重要的。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似 COPD 急性發(fā)作的癥 狀，需要仔細(xì)加以鑒別。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定 COPD 加重的嚴(yán)重程度。低血壓或高流量吸氧后 PaO2不能升至 60 mm Hg 以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理 COPD 和肺栓塞。 三、院外治療 對(duì)于 COPD 加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。 COPD 癥狀加重，特 別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療。 2．控制性氧療：氧療是 COPD 加重期住院患者的基礎(chǔ) 治療。屬于Ⅲ級(jí) (重度 )及Ⅳ級(jí) (極重度 )COPD 急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。由于茶堿類(lèi)藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 使用最廣泛的 3 種通氣模式包括輔助控制通氣 (ACMV)，壓力支持通氣 (PSV)或同步間歇強(qiáng)制通氣 (SIMV)與 PSV 聯(lián)合模式 (SIMV+PSV)。其次，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是 COPD患者到醫(yī)院進(jìn)行診治 (包括門(mén)診、住院治療 )對(duì)其一生來(lái)說(shuō)只是一個(gè)短暫的片段。 4．利用網(wǎng)絡(luò)媒體技術(shù)可以更迅速地傳播防治 COPD 的知識(shí)。對(duì)所有確診 COPD 的患者建立完整的疾病檔案，評(píng)估生活質(zhì)量，與患者建立長(zhǎng)期的聯(lián)系。 6．知道 COPD 的主要治療原則，了解常用藥物的作用、用法和不良反應(yīng)，包括掌握吸入 用藥技術(shù)。 13．對(duì)于符合指征且具備條件者，指導(dǎo)其開(kāi)展長(zhǎng)期家庭氧療及家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 四、 COPD 教育管理的長(zhǎng)期目標(biāo) 1．使 COPD 患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的充分信心和樂(lè)觀(guān)精神。 8．盡可能減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。 27)％增加至 (69177。 總之，對(duì) COPD 患者進(jìn)行系統(tǒng)的教育、管理和規(guī)范治療，輔以必要的康復(fù)鍛煉，可以有效地減輕其癥狀，改善肺功能，減少門(mén)診就診次數(shù)，提高生活質(zhì)量，如能長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，有望延緩其病情進(jìn)展。肺功能檢查可明確診斷。部分患者，特別 是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 (5)慢性肺原性心臟病史： COPD 后期出現(xiàn)低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。 FEV1／ FVC％是COPD 的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 2．胸部 x 線(xiàn)檢查： x 線(xiàn)檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病 (如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等 )鑒別 有重要意義。 5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即 Pa0255 mm Hg 時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積 55％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。 四、診斷與鑒別診斷 1．臨床評(píng)估：診斷 COPD 時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，重視病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。胸部 x 線(xiàn)檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及 與其他肺部疾病鑒別。氣流受限是診斷 COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。此時(shí)，患者本人可能未認(rèn)識(shí)到自己的肺功能異常。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥