【正文】 健、惡性腫瘤的防治、心理亞健康與心理疾病等12種以上的健康教育印刷資料，其中有6種以上的中醫(yī)健康教育宣傳資料，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)及時(shí)增補(bǔ)資料上架，以保證健康資料需求供給。與轄各村衛(wèi)生所室簽訂服務(wù)目標(biāo)責(zé)任書(shū)，并指導(dǎo)其完成服務(wù)任務(wù)。
　　(2)隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。
　　對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)中心衛(wèi)生院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。
　?。ǘ└哐獕夯颊吖芾?br />　　服務(wù)對(duì)象
　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高壓患者。
　　四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
　　對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。
　　高血壓患者管理。
　　對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病建檔率達(dá)100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到100%以上。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們對(duì)本年度的高血壓患者健康管理服務(wù)制定以下計(jì)劃：
　　一、工作目標(biāo)
　　通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立健全符合我轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，對(duì)居民的高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
　　投入資金購(gòu)置儀器，為每個(gè)村衛(wèi)生室各配備1臺(tái)。
　　還有主動(dòng)篩查，通過(guò)對(duì)社區(qū)居民的健康體檢，建立健康檔案的同時(shí)篩查出患者。
　?、贉y(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改孌、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理和其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。
　　對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。
　　服務(wù)要求
　　(1)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
　　五、要求
　　風(fēng)穴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx版）將任務(wù)明確到具體崗位，責(zé)任到人，免費(fèi)為居民提供衛(wèi)生服務(wù)。
　　按照C服務(wù)包要求具體落實(shí)
　　（1）中心設(shè)立健康知識(shí)咨詢(xún)門(mén)診，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，為前來(lái)咨詢(xún)的居民進(jìn)行解答，并做好相關(guān)咨詢(xún)記錄。在高血壓和糖尿病主題日，將為居民進(jìn)行免費(fèi)的血壓、血糖篩查。對(duì)轄區(qū)的產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視，家庭訪(fǎng)視不低于3次。
　　七、傳染病管理
　　中心今年加強(qiáng)傳染病管理工作，完善相關(guān)制度。
　　十、中醫(yī)工作
　?。ㄒ唬I(yè)務(wù)水平
　　加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，弘揚(yáng)中醫(yī)文化，以中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)保健、康復(fù)為一體的中醫(yī)藥特色中心。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，拓寬中醫(yī)應(yīng)用途徑。
　　用中醫(yī)中藥開(kāi)展轄區(qū)傳染病防治工作。同時(shí)加強(qiáng)任期內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，使審計(jì)關(guān)口前移，變審計(jì)發(fā)現(xiàn)型為預(yù)防型。
　　三、主要工作措施
　　(一)健全組織機(jī)構(gòu)，完善健教工作網(wǎng)絡(luò)
　　完善的健康教育網(wǎng)絡(luò)是開(kāi)展健康教育工作的組織保證和有效措施，20xx年我們將結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況調(diào)整充實(shí)健康教育志愿者隊(duì)伍，加強(qiáng)健康教育志愿者培訓(xùn)。
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