人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單專業(yè)版(更新版)
【正文】 |
| □ □ | □ □ |:過(guò)去5年內(nèi)曾否住院 |
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| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶。 |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病。有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥。有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
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| □ □ | □ □ |(女性請(qǐng)?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術(shù) |
| | | ⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |
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| □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
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| | | 過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史 |
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| □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
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| □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |
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| | □ □ | 支,約有 年歷史。紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病。甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)。 |
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| 說(shuō) | 序 號(hào) | 說(shuō)明對(duì)象 | 說(shuō) 明 內(nèi) 容 |
| 明 ||||
| 欄 | | | |
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| 特別約定: |
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| 投 | 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 |
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| |業(yè)務(wù)員聲明 |
| | 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 |
| |知并簽章。腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變。先天性 |
| | | 疾病、遺傳
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