【正文】 慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升，高 血壓成為重要的中間危險(xiǎn)因素,在我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的 20 年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費(fèi)行為亦日益突出。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢(shì)。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。,疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),生活質(zhì)量惡化,疾病負(fù)擔(dān),間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 包括因病損失的工作時(shí)間、因病而 降低工作能力引起的經(jīng)濟(jì)損失，因 病而引起的過(guò)早死亡損失的工作時(shí) 間；陪護(hù)人員、親友損失的工作時(shí) 間。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。,全國(guó)活動(dòng)開(kāi)始,芬蘭,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來(lái)進(jìn)行判定。 居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。,（二）高血壓篩查、管理流程,高血壓篩查流程 確定篩查對(duì)象； 測(cè)量血壓； 高血壓診斷 登記、納入管理 高血壓隨訪管理流程 收集已確診的高血壓患者； 評(píng)估是否存在危急情況； 進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)； 定期隨訪管理。如果FPG﹤ 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應(yīng)激等）原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測(cè)量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)了解患者是否到上級(jí)醫(yī)院就診及診斷情況。 腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,糖尿病患者隨訪管理 非藥物治療 非藥物治療的內(nèi)容 膳食指導(dǎo) 原則是：控制總熱量、平衡膳食、限鹽限酒、合理配餐，維持標(biāo)準(zhǔn)體重。 ④限制飲酒 ⑤餐次安排要合理：一日至少保證三餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。,糖尿病患者隨訪管理 非藥物治療 非藥物治療的內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)治療 ④運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般應(yīng)在飯后1小時(shí)開(kāi)始，每次20～60分鐘，最大耗氧量達(dá)50%～70%的有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)20～45分鐘。警惕運(yùn)動(dòng)中血壓升高過(guò)多現(xiàn)象，防止出現(xiàn)體位性低血壓、誘發(fā)眼底出血、加重退行性關(guān)節(jié)病變與發(fā)生外傷；用胰島素患者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。,糖尿病患者隨訪管理 藥物治療 治療糖尿病藥物的種類(lèi)及作用機(jī)制 促進(jìn)胰島素分泌：磺脲類(lèi)、列奈類(lèi) 增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用：雙胍類(lèi) 抑制糖的吸收：雙胍類(lèi)、α糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑：格列酮類(lèi),糖尿病患者隨訪管理 藥物治療 分類(lèi)治療 體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者的藥物治療； 肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物治療。,確定管理對(duì)象 測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類(lèi)干預(yù) 按要求及時(shí)隨訪,（二）糖尿病管理流程,四、工作要求,宣傳動(dòng)員 建立健康檔案 連續(xù)性管理 與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合 記錄服務(wù)信息 掌握患病情況,高血壓管理評(píng)估指標(biāo) 患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)100％。,五、評(píng)估指標(biāo),謝謝！,。 患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。 胰島素補(bǔ)充治療 兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素。 ①體重增加的生理機(jī)制：能量攝入＞能量支出。 ⑥運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)自我感覺(jué)，血壓、脈搏等，隨時(shí)調(diào)整?？缮倭慷嗖汀？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的勞動(dòng)強(qiáng)度與體重情況具體計(jì)算。 隨訪頻次 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（上次隨訪到此次隨訪期間）。,糖尿病患者隨訪管理 隨訪管理內(nèi)容 測(cè)量血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況： 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg； ③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）； ⑤體溫超過(guò)39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,糖尿病高危人群管理 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn) 具有以下一項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群： 年齡≥45歲，BMI≥24，以往有