【正文】 薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 如對(duì)本決定不服，可以自收到本決定書之 日 起六十 日 內(nèi)，依法向 （行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以在三個(gè)月內(nèi)依法提起行政訴訟。逾期未提出的，視為放棄申請(qǐng)聽證的權(quán)利 。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請(qǐng)?！酢酢洹酢酢? 通信地址 市 縣 (區(qū) ) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 號(hào) 聯(lián)系電話 郵政編碼 法定代表人 環(huán)保聯(lián)系人 行業(yè)類別 排污種類 廢水 □ ； 廢氣 □ ； 噪聲 □ 項(xiàng)目類型 現(xiàn)有項(xiàng)目 □ ； 改擴(kuò)建、 技改 項(xiàng)目 □ 主要生產(chǎn)工藝 廢水處理工藝 處理能力 （噸 /日） 廢氣處理工藝 處理能力（標(biāo)立 方米 /小時(shí)） 其他 格 式 文 書 四月 二、水污染物 排放 申請(qǐng)?jiān)S可情況 （申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核 定） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ (□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 排污口名稱 排污口編號(hào) 排放去向（受納水體名稱） 廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 主要污染物名稱 排放濃度限值 (mg/L) 年 廢 水 排放 量限值 (萬噸 /年 ) 有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值 （噸 /年） 污染物名稱 COD 氨氮 年 年 年 年 年 備 注：廢水排污口合計(jì)有 個(gè)， 超過 3 個(gè)排污口 另附頁(yè)填報(bào) ?！酢酢洹酢酢? 通信地址 市 縣 (市、 區(qū) ) 鎮(zhèn) (街道 、 鄉(xiāng) ) 路 號(hào) 聯(lián)系電話 郵政編碼 法定代表人 環(huán)保聯(lián)系人 行業(yè)類別 排污種類 廢水 □ ； 廢氣 □ ； 噪聲 □ 項(xiàng)目類型 現(xiàn)有項(xiàng)目 □ ； 改擴(kuò)建、 技改 項(xiàng)目 □ 主要生產(chǎn)工藝 廢水處理工藝 處理能力 （噸 /日） 廢氣處理工藝 處理能力（標(biāo)立 方米 /小時(shí)） 主要變更內(nèi)容和原因 （可 另附頁(yè)填報(bào) ） 格式文書二 二、水污染物 排 放 申請(qǐng)?jiān)S可情況 （申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ (□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 排污口名稱 排污口編號(hào) 排放去向（受納水體名稱） 廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 主要污染物名稱 排放濃度限值 (mg/L) 年 廢 水 排放 量限值 (萬噸 /年 ) 有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值 （噸 /年） 污染物名稱 COD 氨氮 年 年 年 年 年 備 注：廢水排污口合計(jì)有 個(gè)， 超過 3 個(gè)排污口 另附頁(yè)填報(bào) 。□□′□□″ 中心位置緯度 □□176。 六、 申請(qǐng)單位申明： 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□ (□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 三 、 申請(qǐng)單位申明： 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□ (□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮 瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛 鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 特此通知 。 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ □(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 特此通知。 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保 部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ □(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 （排污許可專用章） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻 仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 年 月 日 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ (□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆 爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 格式文書十 一 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 排污許可 注銷通知 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部 門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□ □(□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 （文號(hào)） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□ □(□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給 惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 ： 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□(。審查中發(fā)現(xiàn)該行政許可事項(xiàng)直接涉及申請(qǐng)人與他人之間重大利益關(guān)系，現(xiàn)將有關(guān)情況告知如下（寫明該行政許可事項(xiàng)直接涉及申請(qǐng)人與他人重大利益關(guān)系的具體情況）： 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 依照《中華人民共和國(guó)行政許可法》第四十七條（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，你（你單位）可以自收到本告知書之 日 起五 個(gè)工作日 內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出聽證申請(qǐng)。 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ (□□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 申請(qǐng)材料清單 補(bǔ)正項(xiàng) 份數(shù) 1．建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文件 2. 建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)批復(fù)文件 3．污染物排放監(jiān)測(cè)報(bào)告（最近一年） 4．《排放污染物申報(bào)登記統(tǒng)計(jì)表》 5．建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（運(yùn)行）批復(fù)文件 6．申請(qǐng)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證 7．工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或申請(qǐng)單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書 等合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)證件 8．施工過程中使用可能產(chǎn)生噪聲污染的 機(jī)械設(shè)備清單 9．噪聲污染防治方案 10．從事建筑施工的《規(guī)劃許可證》 11．其他 － － 請(qǐng) 你單位 將上述材料補(bǔ)正后于 年 月 日 前提交至本機(jī)關(guān)?！酢酢洹酢酢? 中 心位置緯度 □□176?！酢酢洹酢酢? 中心 位置緯度 □□176。廣東省排污許可證申請(qǐng)表 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□()排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 一、申請(qǐng)單位 基本情況 （ 申請(qǐng)單位 填報(bào)、環(huán)保部門核定） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼 彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 名稱 (公章 ) 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□ □ (□□ ) 排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置經(jīng)度 □□□176。 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本 情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□(□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 申請(qǐng)單位（蓋章） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□ (□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 年 月 日 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 —格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□ (□)排污申報(bào)登記代碼 □□□□□□中敞坯嘎歌粉多薊淚哼彎要內(nèi)列堰峻仇則會(huì)簽鴛砌給惺鍵戲財(cái)執(zhí)獺氣勉腦坎啪紊揍潮瓦耳迂曉敷噎蔗魚痘顛鵲啤模老唆爪遏式遍袋滴跑斯猴瀝匯熱埔 七、發(fā)證單位審批意見 （環(huán)保部門填報(bào)） 排污許可證申請(qǐng)表 — 4 — 格式文書一廣東省排污許可證申請(qǐng)表 一、申請(qǐng)單位基本情況（申請(qǐng)單位填報(bào)、環(huán)保部門核定）名稱 (公章 )