【正文】 好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。對手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。科室設兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。六、加強重點部門及重點崗位的管理。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診（四）急癥（五）重癥監(jiān)護病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢驗（八）病理（九）醫(yī)學影像（十）藥事（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成病床使用率≥92%平均住院日≤14天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥90%住院危重病人搶救成功率≥85%三基考核合格率＝100%（80/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）甲級病案率≥90%，無丙級病歷醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應進行術(shù)前討論。醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。② 患者術(shù)前病情的評估的重點范圍 ③手術(shù)風險評估 ④術(shù)前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫(yī)務科：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。加強首次病程錄的內(nèi)涵?；颊咝g(shù)前病情的評估的重點范圍手術(shù)風險評估術(shù)前準備臨床診斷、實施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。產(chǎn)房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產(chǎn)房交接及查對工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實，2012年產(chǎn)房管理工作細化，每項工作指定一位負責人，小組長總負責全面質(zhì)控工作，全面提高產(chǎn)房的管理工作。另外發(fā)揮質(zhì)控員的作用，將一些日常質(zhì)控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。檢查上級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫(yī)生的帶教工作及科室醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。（3）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（5）具體用藥在病歷中記載。五、門診登記率100%。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理婦產(chǎn)科一病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員組長：王麗鴿成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工組長王麗鴿：全盤負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。4．科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結(jié)果，以便揚長避短。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告）依法執(zhí)業(yè)實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）、定期進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 十四項核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認的流程第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節(jié) 臨時改變治療方案或更改手術(shù)方式報告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過程流程第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報告訪視制度 第二十四節(jié)