醫(yī)務科檢查(完整版)
【正文】 錄病歷1451592, 10月27日醫(yī)囑改動有說明科室質控小組活動記錄本，科室名稱更換，科室質控小組成員名單及架構圖名單需要更換 9月份臨床路徑管理分析表入組率、入組完成率、治愈率、好轉率、統(tǒng)計不正確臨床路徑記錄本缺少臨床路徑滿意度調查表 改進措施：加強危急值報告制度的培訓學習，并落實好監(jiān)管加強臨床路徑管理制度的學習，并認真落實 心胸外科：住院號1447669，患者未及時處理及時，病歷中有跟蹤處理死亡病歷記錄本記錄詳細，有臺賬有登記疑難危重病歷記錄本記錄詳細病歷1451290，醫(yī)囑修改未記錄時間，病歷簽字不及時交接班記錄本10月28日未寫交班記錄臨床路徑小組人員名單需要更新，缺少臨床路徑實施文本科室質控小組人員名單、組織架構圖人員名單需要更新質控小組活動記錄內容欠充實 改進措施：、加強病歷書寫學習，加強檢查督導及時更新質控小組人員名單 婦二科：醫(yī)療不良時間記錄本有登記新成立科室無危急值上報科室交班記錄過于簡單病歷1451686，醫(yī)囑取消有時間記錄，病歷簽字不及時臨床路徑記錄本無臨床路徑實施目錄，無臨床路徑文本，無滿意度調查表科室質控小組活動無內容，新成立科室質控材料少 改進措施：加強制度學習，落實檢查督導盡快完善科室材料 婦一科：危急值記錄詳細，有跟蹤處理，病歷中有記錄術前討論記錄詳細，有主任及責任醫(yī)生簽字醫(yī)療不良安全事件有記錄有上報病歷1451908，取消醫(yī)囑有時間記錄，醫(yī)師簽字不及時醫(yī)療交班本記錄過于簡單科室質控小組人員名單需要更新科室質控小組內容流于形式，督查內容欠充實 改進措施：兒二科 10月20日夜班交接班記錄過于簡單建議醫(yī)療不良事件上班要有科室改進措施病歷號1451494，不送紅包協(xié)議書主管醫(yī)生未簽字，無簽字時間科室質控小組活動記錄完善，有每周的活動記錄，有總結分析部分臨床路徑的入組率偏低 改進措施： ，及時完成 ，爭取提高入組率 兒一科交班記錄較詳細病歷號1452707住院病人風險評估表部分內容沒有填寫完全醫(yī)療安全不良事件無科室人員簽字臨床路徑記錄本缺少醫(yī)務人員滿意度調查表臨床路徑有制度、有記錄科室質控小組活動記錄有內容、有工作小結 改進措施：嚴格執(zhí)行臨床路徑管理制度嚴格執(zhí)行核心制度的落實，加強檢查督導 普外三科：醫(yī)療交班本記錄詳細病歷號：1448901，10月29日取消醫(yī)囑無時間記錄病歷號：1448901,10月26日上級醫(yī)師未簽字病歷號：1448901，手術知情同意書簽字時間未記錄到時分，病情發(fā)布會無內容醫(yī)療不良事件科室無整改措施 整改措施：科室早會時間，強調病歷書寫，按病歷書寫規(guī)范，改進病歷書寫質量科室早會強調醫(yī)療質量的重要性，盡快按質量管理科室質控材料 神經外二科： 10月6日交接班未交，部分白班交班過于簡單授權委托書部分內容填寫不全病歷號：1451655上級醫(yī)師簽字不及時醫(yī)囑執(zhí)行情況較好，未發(fā)現問題臨床路徑記錄本呢無內容科室質控小組記錄本內容沒有建立 改進措施：完善核心制度并落實盡快完善科室材料 消化科：病歷號1452296，上就醫(yī)師未在48小時內查看病人，上級醫(yī)師簽字不及時勸阻住院患者告知書醫(yī)師簽字不及時病歷號：1452296，10月28日病程記錄未書寫會診內容科室質控小組活動記錄有記錄有分析，對重點問題有原因分析及整改措施臨床路徑記錄本缺少醫(yī)務人員滿意度調查表 改進措施：學習核心制度，加強監(jiān)管落實整改臨床路徑發(fā)現問題已通知相關人員及時整改 呼吸內一科： 10月2日、10月11日白班交班無病人總數檢查病歷1449807，病歷未發(fā)現問題未及時報告符合流程科室質控小組
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