【正文】 幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對(duì)個(gè)人，對(duì)家庭的危害，教育目標(biāo)人群自我識(shí)別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發(fā)生和給個(gè)人、家庭造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群及老年人倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡”的健康生活方式。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理。慢性病多是終身性疾病，在漫長(zhǎng)的管理過(guò)程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。開(kāi)展健康教育講座的時(shí)候，老劉主動(dòng)站上講臺(tái)，痛心疾首地說(shuō)：“大家千萬(wàn)別學(xué)我，一定要聽(tīng)從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時(shí)復(fù)查率。注：我公司現(xiàn)階段提供的僅為3個(gè)月強(qiáng)化期服務(wù)。（2）建立個(gè)人電子健康檔案（3）健康評(píng)價(jià)及疾病危險(xiǎn)性預(yù)警分析根據(jù)客戶(hù)的健康信息及體檢數(shù)據(jù)，對(duì)客戶(hù)目前的健康狀況作出首次評(píng)價(jià)。（4）提供個(gè)性化健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃針對(duì)客戶(hù)的健康評(píng)價(jià)結(jié)果，為客戶(hù)量身定制一個(gè)健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)客戶(hù)如何通過(guò)改變生活方式危險(xiǎn)因素來(lái)達(dá)到維護(hù)健康的目的。服務(wù)流程客戶(hù)提出需求→購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶(hù)溝通有關(guān)事項(xiàng)→服務(wù)實(shí)施。按時(shí)復(fù)查，及時(shí)掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。”可見(jiàn)，有時(shí)候“患者說(shuō)”比“醫(yī)生說(shuō)”更有說(shuō)服力。我們通過(guò)教會(huì)患者自己測(cè)量血壓、使用鹽勺等知識(shí)，把患者拉進(jìn)來(lái)，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評(píng)價(jià)。三． 慢性病的規(guī)范管理根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。重點(diǎn)干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、糖尿病的發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者規(guī)范用藥，按患者的實(shí)際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實(shí)行每人二年一次的農(nóng)民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和老年人健康管理達(dá)到規(guī)范管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和老年人健康管理工作規(guī)范化管理，總結(jié)如下：一、制定慢性病管理工作計(jì)劃根據(jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)指標(biāo)和考核的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，確定具體的管理目標(biāo)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標(biāo)人群。糖尿病患者管理數(shù)684人，%。填表書(shū)寫(xiě)要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目的職責(zé)。對(duì)查出的慢性病患者都建立了個(gè)人管理檔案，并按期進(jìn)行了隨訪，及時(shí)納入規(guī)范管理。四、待完善的問(wèn)題和建議公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目通過(guò)一年的實(shí)施，全鎮(zhèn)防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識(shí)不強(qiáng)，還一時(shí)改變不了過(guò)去舊的生活習(xí)慣，加之部分村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員不夠重視，不能按要求開(kāi)展管理工作，不按時(shí)上報(bào)月工作報(bào)表。二、培訓(xùn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目管理人員為了使我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目順利實(shí)施，由衛(wèi)生院組織人員培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目管理人員，于今年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院二樓會(huì)議室，舉辦了慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┕芾砉ぷ鬟M(jìn)行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)25余人。對(duì)查出的慢性病患者都建立了個(gè)人管理檔案，并按期進(jìn)行了隨訪，及時(shí)納入規(guī)范管理。填表書(shū)寫(xiě)要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村二級(jí)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目的各自職責(zé)。糖尿病患者管理數(shù)548人，糖尿病管理率23%。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和老年人健康管理工作規(guī)范化管理，總結(jié)如下：一、制定慢性病管理工作計(jì)劃根據(jù)牡丹區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)指標(biāo)和考核的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，確定具體的管理目標(biāo)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標(biāo)人群。在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)