【正文】 和配合衛(wèi)生防疫部門嚴格落實執(zhí)行35歲以上人員門診首診測血壓、高危人群（45歲以上、家族史、肥胖）首診測血糖登記制度，及時發(fā)現(xiàn)和登記慢性病高危人群和患者，開展規(guī)范化管理和健康指導，做好高血壓和糖尿病病例發(fā)現(xiàn)、登記和建檔建卡及網絡信息系統(tǒng)化管理工作，進一步提高高血壓和糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)率、建檔建卡率和管理率。對 重點人群開展胃癌篩查和早診早治工作，完成目標人群篩查和胃癌早診早治任務。慢性病高危人群主動篩查率不低于30%；高血壓和糖尿病患者自我管理率不低于30%。健康行為形成率。（二）工作目標。患者自我管理（60分）⑴1年內完成活動的自我管理小組達到10個，逐年增加（30分）。糖尿病患者規(guī)范化管理率達到30%及以上（10分）。被調查人群 應來自示范區(qū)全人群抽樣。被調查 人群應來自示范區(qū)全人群抽樣。知曉率=知曉高危人群標準的成人數(shù)/被調查人群 總數(shù)100%。覆蓋率 30%以下不得分，30%～39%得10分，40%～49%得15分，50%及以上 得20分。每年每類創(chuàng)建5家及以上的附加20分。⑵利用5年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克，利用10 年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至8克（居民人均每日食鹽攝入量每年降低0、5克）（10分）。10%以下不得分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。⑵幼兒園開設健康講座覆蓋率不低于60%，3年內達到100%（10 分）。覆蓋率50%以下不得分，50%～90%得5分，90%以上得10分。1～2種5分，3 種及以上10分。⑶每半年在電視臺宣傳達到1次及以上（10分）。⑵每年度開展惡性腫瘤發(fā)病死亡和生存的分析。慢性病及危險因素監(jiān)測（45分）⑴每年完成1次有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括 體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調查（20分）。死亡報告漏報率、審核率不達標者不得分。（二）社區(qū)診斷（50分）從社會學、流行病學以及管理學角度出發(fā)，針對社區(qū)人群 健康問題開展社區(qū)診斷工作（20分）。隊伍保障（50分）⑴區(qū)/縣疾控機構有慢性病防控機構設置（20分）。此項為核心指標4*。⑷示范區(qū)辦公室每年至少召開4次聯(lián)絡員會議，協(xié)調并解決慢 性病防控重點問題（15分）?，F(xiàn)階段考評內容中的11個指標為核心指標（下文中以“*”標識），核心指標總分為240分。結合社區(qū)診斷結果，確定重點目標人群和優(yōu)先領域？明確主要策略？和行動措施？（三）監(jiān)測建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性 病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報 告等。（三）政策保障。組長？ 副組長？，發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公室設在? 負責工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協(xié)調管理、督導檢查和考核評估?？h人民政府出臺相關的政策并列入我縣社會經濟發(fā)展規(guī)劃和政府主要議事日程。（四）健康教育和健康促進開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術支持，營造社區(qū)宣傳和支 持性環(huán)境，結合宣傳日開展系列主題活動。（一）保障措施（250分）組織保障（80分）⑴由示范區(qū)所在地政府主要領導擔任組長的領導小組負責示 范區(qū)工作（20分）。⑸有專家技術組指導示范區(qū)工作計劃及工作記錄（10分）。⑶慢性病防控經費專款專用，可查實（10分）。有獨立慢 病科（所）且人員達到3人及以上得20分，1～2人得10分；無獨立慢病科（所）但慢病人員達到3人及以上得10分，1～2人得5分。社區(qū)診斷是指覆蓋全轄區(qū) 的診斷工作，應當反映轄區(qū)內近兩年情況。⑵全人群死亡登記報告：居民粗死亡率原則上不低于6‰，不 明原因疾病死亡構成5%以下，編碼錯誤率5%以下（10分）。每個核心指標為5 分。年度報告分 析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統(tǒng)計方法、監(jiān)測結果（包括發(fā)病率、死亡率、生存 率、變化趨勢）、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內容（20分）。⑷每年在公共場所設置2塊及以上戶外廣告牌（10分）。⑷每年提供8次及以上健康知識講座的核心信息及參考教案（10分）。覆蓋率 =有宣傳欄的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)100%。覆蓋率=開設健康講座的幼兒園數(shù)/轄區(qū)幼兒園總數(shù)100%。群眾社區(qū)健身活動（25分）⑴開展多部門組織的集體性健身活動每年至少1次（5分）。煙草控制（30分）⑴1年內示范區(qū)無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構覆蓋率為100%（10分）。此項為核心指標9*。⑶在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所等設立健康指標自助檢 測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增（30分）。⑵人群體重知曉率達到70%及以上（10分）。⑷人群血壓知曉率達到70%及以上（10分）。口腔衛(wèi)生（附加40分）⑴對以幼兒園和學校為單位的兒童齲齒的充填率應在2010年 基礎上，逐年增加30%（附加20分）。10%以下不得 分，10%～19%得4分，20%～29%得7分，30%及以上得10分。每成立1個自我管理小組得1分，每個自我管理小組每年完 成6次及以上活動得2分，完成3～5次活動得1分，2次活動及以下 不得分。建立起政府主導、部門合作、專業(yè)機構支持、家長和社會參與的慢性病綜合防控工作長效機制與體制。教職員工吸煙率控制在3%以下，校園內全面禁煙；人均每日食鹽攝入量低于8克，學校食堂低鹽膳食制作技能達標率達95%以上；校園健身場所覆蓋率達100%，平均每天運動量6000步以上成年人比例達到35%以上、學生達到98%以上。疾病監(jiān)測報告率。（三）廣泛開展健康教育促進和全民健康生活方式行動，形成長效工作機制。建立高血壓和糖尿病自我管理小組，實行自我管理試點，探索自我管理模式，提高慢性病患者管理效能。各部門要高度重視示范校創(chuàng)建工作，不斷豐富創(chuàng)建內容和形式，扎實開展好系列活動，切實落實各項創(chuàng)建措施，全面完成各項創(chuàng)建任務。確保創(chuàng)建工作的順利實施。⑷負責高血壓、腦卒中、冠心病和糖尿病病例發(fā)現(xiàn)、登記和建檔建卡，基礎資料的收集、整理、歸檔、分析，網絡信息系統(tǒng)化管理等工作。（三）嚴格督導監(jiān)測，實行考核評價。慢性病危險因素更加復雜多樣。開展健康家庭活動的健康社區(qū)覆蓋率達40%以上。利用傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網、微信等新媒體，廣泛開展以提高居民重點慢性病核心知識知曉率為重點的慢性病防治和健康教育，設立健康教育活動室。依托信息平臺開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務；推進家庭醫(yī)生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間互聯(lián)互通和信息共享，應用互聯(lián)網+、健康大數(shù)據(jù)為群眾提供便捷、高效的健康管理服務。鼓勵社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動。在社區(qū)設立包含身高、體重、腰圍、血壓等