精準扶貧貧困戶遍訪調(diào)查問卷(完整版)
【正文】 者：姓名：單位：職務(wù)：被訪問者：姓名：性別：年齡：民族：身份證號：訪談日期：****年**月**日一、家庭基本情況（一）家庭成員基本情況您家有幾口人？□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上您家有幾個勞動力（16—60歲）？ □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上家庭勞動力文化程度。一、結(jié)對幫扶對象情況鎮(zhèn)（街）、中心 村 貧困戶。家庭住房（是/否）危房、（是/否）通生活用電、（是/否）通自來水、（是/否）參加大病保險、（是/否）有上學(xué)子女。特此承諾！承 諾 人（簽字并按手?。旱谝粫?同上):村支書（同上）：包戶干部（同上）：年 月 日附件2自主創(chuàng)業(yè)意愿書我有 方面的技能，愿意在 方面自主創(chuàng)業(yè)，發(fā)展 產(chǎn)業(yè)。（1）未上學(xué)：□1人 □2人及以上（2）小 學(xué)：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上 5．您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪種病？（單選）：□高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病 □心臟病并發(fā)心功能不全□腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性腎炎 □惡性腫瘤放化療 □白血病□ □再生障礙性貧血 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □癲癇 □精神障礙 □活動性結(jié)核病 □腦出血及腦梗塞恢復(fù)期 □慢性阻塞性肺氣腫 □慢性潰瘍性結(jié)腸炎 □甲狀腺功能減退 □肝豆狀核變性 □帕金森氏病 □重癥肌無力 □器官移植抗排治療 □兒童兩?。ㄏ刃牟?、急性白血?。鯆D女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）□終末期腎病 □重性精神病 □耐多藥肺結(jié)核 □艾滋病機會性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □結(jié)腸癌 □直腸癌□慢性粒細胞白血病 □急性心肌梗塞 □腦梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海貧血 □老年性白內(nèi)障 □兒童先天性尿道下裂 □兒童苯丙酮尿癥6．您家里有幾個孩子讀書？□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守兒童或空巢老人？ □有留守兒童 □有空巢老人 □不屬于 8．您家有幾人在外打工？□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上（二）家庭收支基本情況您家耕地和林地情況（按群眾表述的習(xí)慣畝填寫）？（1）有耕地 畝，其中田 畝，土 畝（2）有林地 畝10．您家每年總收入大約多少（毛收入）？□2800元以下 □28005000元 □50008000元 □800012000元 □1200015000元 □1500020000元 □20000元及以上 11．您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展□種植業(yè)（糧食、經(jīng)濟作物、蔬菜、園林水果、茶葉等）□養(yǎng)殖業(yè)（豬、牛、羊、雞、鴨、鵝、蛋等）□林業(yè)（核桃、板栗、花椒、野生菌、藥材、木材、竹子等）□漁業(yè)（魚、蝦等）□加工（白酒、甜酒及其他手工業(yè)產(chǎn)品）（2）務(wù)工□就近務(wù)工 □縣城打工 □縣外省內(nèi)打工 □省外打工（地點：）（3）務(wù)工類型□技術(shù)工（如瓦工、木工、焊工、管工、電工、車工等）□個體勞動者（如開報亭、小吃店、從事家電修理等）□簡單勞動職業(yè)者（如一般企業(yè)的體力勞動者、各類服務(wù)人員、保安人員、清潔工、洗衣工、搬運工等）（4）其他□轉(zhuǎn)移性收入（社會救助及優(yōu)撫補助、國家惠農(nóng)補貼、政策性獎勵等）□財產(chǎn)性收入（資產(chǎn)出租、土地流轉(zhuǎn)、投資收益等）□其他（請注明：）12．您家每年總支出大約多少？□2800元以下 □28005000元 □500080
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