【正文】 。將屬于生育醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)將應(yīng)該記入生育醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，會(huì)損害參保人的利益，因?yàn)閼?yīng)記入生育醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療費(fèi)用全部記賬，參?；颊卟蛔愿?，而記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療費(fèi)用有10％的自付。住院病人到門診做特檢醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，都應(yīng)記入住院費(fèi)用中。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復(fù)科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費(fèi)病人的在床人數(shù)就比較多。醫(yī)院管理亟待加強(qiáng)隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進(jìn)行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：超限用藥根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參?；颊咧挥性谶m應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M(fèi)，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。從2000年12月醫(yī)保剛啟動(dòng)時(shí)的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已初具規(guī)模。在建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)準(zhǔn)入、退出和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以控制費(fèi)用為目的，以平時(shí)檢查為監(jiān)督，以年度考評(píng)為目標(biāo)，及時(shí)溝通有關(guān)政策和信息，通報(bào)存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為。民生工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會(huì)工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動(dòng)員全社會(huì)力量，形成強(qiáng)大的工作合力。三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大合力周愛群副區(qū)長(zhǎng)指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設(shè)納入年度目標(biāo)管理考核范圍。（二）完善服務(wù)協(xié)議管理 服務(wù)協(xié)議是監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院行為的重要約束性文書。（一）改革結(jié)算辦法，把“平均定額”改為“總額預(yù)付，定額管理”針對(duì)目前住院結(jié)算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費(fèi)用總量，用總量控制醫(yī)療費(fèi)用。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分民營(yíng)醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質(zhì)量和合理用藥問題有待提高。一、客觀通報(bào)前階段全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)專項(xiàng)檢查情況7月1016日，勞動(dòng)保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財(cái)務(wù)、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質(zhì)量組和財(cái)務(wù)信息組，對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況和《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。建立醫(yī)保政策落實(shí)的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護(hù)質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎(jiǎng)罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。新的結(jié)算辦法實(shí)行定人次、定費(fèi)用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對(duì)“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費(fèi)用控制靠“總量”，操作性更強(qiáng)；四是“老實(shí)人”不吃虧。對(duì)一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個(gè)年度的總量；對(duì)多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實(shí)情況，對(duì)每項(xiàng)工作、每一階段、每一步驟的進(jìn)展情況，都要認(rèn)真督查，全面掌握，及時(shí)調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。各定點(diǎn)醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對(duì)臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價(jià)格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險(xiǎn)壓力。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。對(duì)此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時(shí)，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。一是不定期的召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)并學(xué)習(xí)州市關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)政策；二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制。市中醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策制定了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理措施》及“關(guān)于慢性病的有關(guān)規(guī)定”，嚴(yán)格執(zhí)行，保證各項(xiàng)指標(biāo)在控制范圍之內(nèi)。五、存在的問題定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店成為慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店后，處方不規(guī)范。三、不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理、提高服務(wù)質(zhì)量 三家定點(diǎn)醫(yī)院都能通過各種措施不斷提高，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，在合理用藥、合理檢查、合理治療，能夠嚴(yán)格審核醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，杜絕“掛名住院”行為的發(fā)生。醫(yī)療服務(wù)水平逐步提高，轉(zhuǎn)院率呈下降趨勢(shì)。在今后的工作進(jìn)一步加強(qiáng)管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)范運(yùn)行，更好的為醫(yī)?；颊叻?wù)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。（九）市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。其中申請(qǐng)縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請(qǐng)將審查意見連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局，市人力資源和社會(huì)保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)審。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。第十九條 按照分級(jí)管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行考核，每進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實(shí)施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。2． 我院現(xiàn)有B超、化驗(yàn)、X光機(jī)等都符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，1保證了診療的準(zhǔn)確性。年底我們對(duì)來院就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)患者進(jìn)行服務(wù)調(diào)查，反饋回信息患者及家屬對(duì)醫(yī)院及醫(yī)?？频墓ぷ鹘o予很高的評(píng) 2價(jià)，總滿意率達(dá)到95%以上。第五篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。門診刷卡197次。其他未盡事宜，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章 附 則第二十條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理第十一條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。市人力資源和社會(huì)保障行政部門在資料和現(xiàn)場(chǎng)審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年審定一次，申請(qǐng)人可于每年6月底（其中2012申請(qǐng)要于10月底）前10個(gè)工