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學習典型事故案例分析心得(完整版)

2025-10-24 00:32上一頁面

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【正文】 發(fā)生激烈氧化還原反應,形成熱積累,導致起火燃燒。(2)倉中貨物堆放密集,周轉頻繁。根據(jù)過硫酸銨的特性,它先起火是可能的。7.2.2.3 起火與爆炸時間的確定依據(jù)深圳市地震臺的監(jiān)測記錄,第一次爆炸時間是13點26分11秒,里氏震級1.8。7.2.2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7.2.2.1 事故模型描述經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、查取有關資料及認真討論分析,確認深圳市安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉“8深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務人員參加了搶險救災工作,由于決策正確、指揮果斷,加上多方面的全力支持,8月6日凌晨5時,終于撲滅了歷時16個小時的大火。(5)研究改進現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng);采用新技術、高技術,建立自動檢測報警聯(lián)防網(wǎng)絡,提高油庫自防自救能力。”應從以下幾方面采取措施:(1)各類油品企業(yè)及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針,各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置,要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規(guī)章制度。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時,是5000立方米,而在施工階段,僅憑勝利油田一位領導的個人意志,就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。油庫自身的泡沫消防車救急不救火,開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢,也是杯水車薪,無濟于事。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后,為了吸取教訓,分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針,罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網(wǎng),因油罐正處在使用狀態(tài),網(wǎng)格連接處無法進行焊接,均用鐵卡壓接。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。33平方公里,卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1.5平方公里的坡地上。(4)根據(jù)電氣原理,50~60米以外的天空或地面雷感應,可使電氣設施100~200毫米的間隙放電。因此繞擊雷也可以排除。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財產(chǎn)和人民生命的安全,表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。李鵬總理指出:“要千方百計把火情控制住,一定要防止大火蔓延,確保整個油港的安全。火海席卷著整個生產(chǎn)區(qū),東路、北路的兩路油火匯合成一路,燒過油庫1號大門,沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。下午3時左右,噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層,引起爆炸。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米,成品油儲存能力約6萬立方米,是我國三大海港輸油專用碼頭之一。通過這次學習,我深刻的認識到提高自身安全意識的重要性。一起起的安全事故歷歷在目,看著那因事故造成的傷害,看著那觸目驚心的事故現(xiàn)場,我心里很沉重!是的,正是這些慘痛的事故,讓一個個家庭失去了歡笑的權利。這些重大事故是人類不希望的,但同時也為人類提供的血的教訓,是人類以生命為代價的及其寶貴的財富,必須十分珍惜。到下午2時35分,青島地區(qū)西北風,風力增至4級以上,幾百米高的火焰向東南方向傾斜。烈焰和濃煙燒黑3罐壁,其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻,黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火,搶運傷員?;炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N:一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應電壓產(chǎn)生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應電壓產(chǎn)生火花;五是繞擊雷直擊;六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應電壓產(chǎn)生火花。罐頂部防感應雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。除上述直接原因之外,要從更深層次分析事故原因,吸取事故教訓,防患于未然。而且一旦發(fā)生爆炸火災,首先殃及生產(chǎn)區(qū),必遭滅頂之災?;炷劣凸薅酁槌河凸?,罐頂因受承壓能力的限制,需設通氣孔泄壓,通氣孑L直通大氣,在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣,形成油氣層,是一種潛在的危險因素。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng),為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。8月12日上午雷雨時,值班消防人員無人在崗位上巡查,而是在室內(nèi)打撲克、看電視。對尚在使用的非金屬油罐,研究和采取較可靠的防范措施。(3)管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長孫某給予警告處分。事故發(fā)生后,國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場,對搶險救災和事故調(diào)查做了重要指示。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7.2.2.4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險品儲運公司提供的事故前4號倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置,以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證,均言證4號倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。當事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十斕?號倉內(nèi)無叉車作業(yè);庫區(qū)禁煙禁火3嚴格;倉內(nèi)通風尚好;倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設施,防爆燈開關在8號倉旁辦公室內(nèi)集中控制。(3)4號倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿,有的碼在氧化劑旁邊。7號連體倉被徹底摧毀,8號單體倉嚴重破壞。1987年5月29日,市城市規(guī)劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉;設計單位按干雜品庫設計;1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉;1990年4月30日,市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對清6干雜貨平倉進行消防驗收,發(fā)給消防驗收合格證。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。7.2.3.2 火險隱患沒有整改1991年2月13日,深圳市公安局消防支隊對安貿(mào)危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查,發(fā)現(xiàn)重大火險隱患,給該公司發(fā)出深圳市公安局火險隱患整改通知書,主要內(nèi)容有兩條:第l條,該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的,現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫,在改變倉庫的使用性質(zhì)時,未報經(jīng)市消防部門審核。如3號平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容,不能同庫存放,但實際上不但同庫存放,且與多孔硝酸銨相鄰存放。7.2.4 結論干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內(nèi)化學危險品存放嚴重違章是造成“8.5”特大爆炸火災事故的主要原因。到場消防力量實施統(tǒng)一指揮,先冷卻控制,15個小時發(fā)起總攻,經(jīng)過17小時的撲救,大火于次日上午11時15分被撲滅,加上撲救地面復燃火勢和持續(xù)冷卻。經(jīng)測量,可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437.5m2;盡管現(xiàn)場地勢不平,燒痕高度不一,但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度,可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度3為5m;爆炸的空間體積為117187.5m。M一油氣平均分子量;取M=96。經(jīng)查,310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3/h,31l號罐油的減少量,恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。按下列公式計算:G1=W(3)罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下,汽油部分霧化擴散,部分流淌到地面,被地面吸附、滲透,順地勢流向防洪溝,流經(jīng)距離約為480m,面積為1160m。(1)靜電引爆的可能性當汽油溢冒擴散后,靜電產(chǎn)生的條件分析:a.人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。c.呂國生駕駛拖拉機經(jīng)過的道路,恰好是汽油蒸氣擴散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點,蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式,形同虛設(牌已銹蝕,長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進行檢查和督促。據(jù)消防部門調(diào)查,310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年,1982年改建為汽油罐,工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設施、道路等進行改造,也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù),整個罐區(qū)沒有消防通道,未按規(guī)定設置防火堤。但這個廠仍未吸取教訓,致使轟動全國的“10然而,從根本上講,這些成功都是外力作用的結果,沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀律的施承者的潛能,沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。’特別重大事故作出批復,認定本次事故為責任事故。因此,判斷首先泄漏的是何種可燃物料,必須經(jīng)過嚴謹?shù)目茖W分析與鑒定,而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象,加以直觀的、非理性的分析就做出結論。按照操作規(guī)程要求,應將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開,而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。2000年12月15日,國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97卸輕柴油時,輕柴油不能進人輕柴油罐,而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐,并導致石腦油從罐頂外溢。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂,崗位責任制等規(guī)章制度不落實。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的,然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的,一旦當我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視,1989年國務院頒發(fā)了34號令,即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》,對特大事故調(diào)查的組織領導等作了明確規(guī)定,對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。39。有關行政主管部門和所有企業(yè)都應從中吸取教訓,改善和加強安全管理工作。大約在同一時間也報告了廠值班調(diào)度張維鈞。儀表工告訴已檢查過無問題。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后,就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液,約22:30離開車間,去廠調(diào)度室,認為生產(chǎn)已停,得慢慢恢復就返回家。爆炸直接摧毀的設備裝置有:硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等,硝酸尾氣筒,多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套,充氨站裝置l套,硝銨皮帶輸送機及其棧橋,一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設施。并做到:安定廠內(nèi)秩序,絕不能盲目恢復生產(chǎn),只有在安全得到充分保證的情況下,才能部分恢復生產(chǎn)。同時做好安全保衛(wèi)工作,將事故現(xiàn)場隔絕。同時還利用科學技術手段,對I、II期硝銨系統(tǒng)有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn),稍南1.25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40176。7.5.3.2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復存在,無法取得直接證據(jù),但技術分析組對I、II期硝銨系統(tǒng)有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。加上系統(tǒng)進入大量氯離子,溶液又偏酸,更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。7.5.3.5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多,尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度,國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個確切的結論,認識仍存在一定的局限性。7.5.5 防范措施“1.6”特別重大爆炸事故造成人員和財產(chǎn)的巨大損失,教訓是深刻的。(6)嚴格監(jiān)控油和氯離子。光氣室整體被炸毀,光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌,北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌;東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌,四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外,五層倒塌在主控室屋頂上,砸漏主控室屋頂;西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒,倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設備管線砸壞;南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜;光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂,落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房,將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上;爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落,最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落,重約30公斤的水泥塊落在北側150米處;距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。9時40分左右,二人完成操作都回到主控室,未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。同時,框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味,使人感到臉部發(fā)癢。7.6.3.2 點火源分析由于爆炸現(xiàn)場破壞嚴重且爆炸后又引起大火,并燃燒一個多小時,因而現(xiàn)場查找點火源的物證非常困難,只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷:(1)人為帶入火種根據(jù)調(diào)查,爆炸時光氣室內(nèi)沒有任何人,因此,可以排除人為帶人火種的可能性。最后離開施工現(xiàn)場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌,而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。10時45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作,到9月1日23時左右光氣貯槽B2B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。以前,人們對氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險性認識不足,一般除在水處理站使用電導儀監(jiān)測水中的總氯離子外,沒有另外對氯離子進行監(jiān)控。為了吸取事故教訓,防止類似事故的發(fā)生,提出以下安全防范措施:(1)認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針,進一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認識,對硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進行相應的修改,健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。硝銨設計部門在原設計技術規(guī)程中,對油、氯離子也沒有控制要求,只要求氣氨純度≥99%,對余下的1%也沒有要求進行監(jiān)測、監(jiān)控。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽,這就使溶液槽處于更加危險之中。從測試結果可知,這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。溶液泵混凝土基礎重約4噸,被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里,與溶液槽爆炸推力方向符合。7.5.3 事故原因分析 7.5.3.1 爆炸原點的確認經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場勘察綜合計算分析認為:硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點,中和器發(fā)生部分殉爆;估計爆炸威力為9.3噸TNT當量。當場成立了六個組,現(xiàn)場搶險組由賀永德副局長負責現(xiàn)場清理工作,事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。同時要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作,事故調(diào)查工作要加快進度。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。大約22:40左右,張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答,開不成。在接到楊的電話之后,又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明,工藝是否異常,得到的回答都是正常。此時,也在廠中心控制室的見習調(diào)度石磊,聽說II期硝銨不正常后,先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸/年,于1970年建成投產(chǎn);II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸/年,于1982年底建成投產(chǎn)。首先是
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