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學(xué)習(xí)典型事故案例分析心得(完整版)

2024-10-21 00:32上一頁面

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【正文】 發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng),形成熱積累,導(dǎo)致起火燃燒。(2)倉中貨物堆放密集,周轉(zhuǎn)頻繁。根據(jù)過硫酸銨的特性,它先起火是可能的。7.2.2.3 起火與爆炸時(shí)間的確定依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測記錄,第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒,里氏震級(jí)1.8。7.2.2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7.2.2.1 事故模型描述經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析,確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉“8深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作,由于決策正確、指揮果斷,加上多方面的全力支持,8月6日凌晨5時(shí),終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。(5)研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng);采用新技術(shù)、高技術(shù),建立自動(dòng)檢測報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò),提高油庫自防自救能力?!睉?yīng)從以下幾方面采取措施:(1)各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針,各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置,要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問題的規(guī)章制度。油庫1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí),是5000立方米,而在施工階段,僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志,就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬立方米的罐。油庫自身的泡沫消防車救急不救火,開上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì),也是杯水車薪,無濟(jì)于事。黃島油庫4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后,為了吸取教訓(xùn),分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針,罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng),因油罐正處在使用狀態(tài),網(wǎng)格連接處無法進(jìn)行焊接,均用鐵卡壓接。黃島油庫4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。33平方公里,卻有黃島油庫和青島港務(wù)局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1.5平方公里的坡地上。(4)根據(jù)電氣原理,50~60米以外的天空或地面雷感應(yīng),可使電氣設(shè)施100~200毫米的間隙放電。因此繞擊雷也可以排除。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全,表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。李鵬總理指出:“要千方百計(jì)把火情控制住,一定要防止大火蔓延,確保整個(gè)油港的安全?;鸷O碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū),東路、北路的兩路油火匯合成一路,燒過油庫1號(hào)大門,沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。下午3時(shí)左右,噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層,引起爆炸。黃島油庫原油儲(chǔ)存能力76萬立方米,成品油儲(chǔ)存能力約6萬立方米,是我國三大海港輸油專用碼頭之一。通過這次學(xué)習(xí),我深刻的認(rèn)識(shí)到提高自身安全意識(shí)的重要性。一起起的安全事故歷歷在目,看著那因事故造成的傷害,看著那觸目驚心的事故現(xiàn)場,我心里很沉重!是的,正是這些慘痛的事故,讓一個(gè)個(gè)家庭失去了歡笑的權(quán)利。這些重大事故是人類不希望的,但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn),是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富,必須十分珍惜。到下午2時(shí)35分,青島地區(qū)西北風(fēng),風(fēng)力增至4級(jí)以上,幾百米高的火焰向東南方向傾斜。烈焰和濃煙燒黑3罐壁,其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻,黨中央和國務(wù)院對(duì)這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火,搶運(yùn)傷員?;炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N:一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;五是繞擊雷直擊;六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。除上述直接原因之外,要從更深層次分析事故原因,吸取事故教訓(xùn),防患于未然。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi),首先殃及生產(chǎn)區(qū),必遭滅頂之災(zāi)?;炷劣凸薅酁槌河凸?,罐頂因受承壓能力的限制,需設(shè)通氣孔泄壓,通氣孑L直通大氣,在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣,形成油氣層,是一種潛在的危險(xiǎn)因素。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng),為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。8月12日上午雷雨時(shí),值班消防人員無人在崗位上巡查,而是在室內(nèi)打撲克、看電視。對(duì)尚在使用的非金屬油罐,研究和采取較可靠的防范措施。(3)管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長孫某給予警告處分。事故發(fā)生后,國務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場,對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7.2.2.4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置,以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證,均言證4號(hào)倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉內(nèi)無叉車作業(yè);庫區(qū)禁煙禁火3嚴(yán)格;倉內(nèi)通風(fēng)尚好;倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施,防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉旁辦公室內(nèi)集中控制。(3)4號(hào)倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿,有的碼在氧化劑旁邊。7號(hào)連體倉被徹底摧毀,8號(hào)單體倉嚴(yán)重破壞。1987年5月29日,市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉;設(shè)計(jì)單位按干雜品庫設(shè)計(jì);1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉;1990年4月30日,市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗(yàn)收,發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。7.2.3.2 火險(xiǎn)隱患沒有整改1991年2月13日,深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查,發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患,給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書,主要內(nèi)容有兩條:第l條,該倉庫報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報(bào)的,現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險(xiǎn)品倉庫,在改變倉庫的使用性質(zhì)時(shí),未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。如3號(hào)平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容,不能同庫存放,但實(shí)際上不但同庫存放,且與多孔硝酸銨相鄰存放。7.2.4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作化危險(xiǎn)品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8.5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。到場消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮,先冷卻控制,15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻,經(jīng)過17小時(shí)的撲救,大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅,加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。經(jīng)測量,可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437.5m2;盡管現(xiàn)場地勢(shì)不平,燒痕高度不一,但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度,可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度3為5m;爆炸的空間體積為117187.5m。M一油氣平均分子量;取M=96。經(jīng)查,310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3/h,31l號(hào)罐油的減少量,恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。按下列公式計(jì)算:G1=W(3)罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下,汽油部分霧化擴(kuò)散,部分流淌到地面,被地面吸附、滲透,順地勢(shì)流向防洪溝,流經(jīng)距離約為480m,面積為1160m。(1)靜電引爆的可能性當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后,靜電產(chǎn)生的條件分析:a.人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。c.呂國生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路,恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn),蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式,形同虛設(shè)(牌已銹蝕,長時(shí)間不掛牌)o也沒有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。據(jù)消防部門調(diào)查,310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年,1982年改建為汽油罐,工程實(shí)施過程中既沒有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造,也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù),整個(gè)罐區(qū)沒有消防通道,未按規(guī)定設(shè)置防火堤。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn),致使轟動(dòng)全國的“10然而,從根本上講,這些成功都是外力作用的結(jié)果,沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能,沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。’特別重大事故作出批復(fù),認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。因此,判斷首先泄漏的是何種可燃物料,必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定,而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象,加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。按照操作規(guī)程要求,應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開,而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。2000年12月15日,國家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97卸輕柴油時(shí),輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐,而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐,并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂,崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的,然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的,一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我國政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視,1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令,即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》,對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定,對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。39。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn),改善和加強(qiáng)安全管理工作。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。儀表工告訴已檢查過無問題。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后,就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液,約22:30離開車間,去廠調(diào)度室,認(rèn)為生產(chǎn)已停,得慢慢恢復(fù)就返回家。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有:硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等,硝酸尾氣筒,多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套,充氨站裝置l套,硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋,一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。并做到:安定廠內(nèi)秩序,絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn),只有在安全得到充分保證的情況下,才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作,將事故現(xiàn)場隔絕。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段,對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn),稍南1.25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40176。7.5.3.2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在,無法取得直接證據(jù),但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子,溶液又偏酸,更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。7.5.3.5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多,尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度,國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個(gè)確切的結(jié)論,認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。7.5.5 防范措施“1.6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失,教訓(xùn)是深刻的。(6)嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。光氣室整體被炸毀,光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌,北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌;東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌,四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外,五層倒塌在主控室屋頂上,砸漏主控室屋頂;西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒,倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞;南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜;光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂,落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房,將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上;爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落,最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落,重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處;距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。9時(shí)40分左右,二人完成操作都回到主控室,未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。同時(shí),框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味,使人感到臉部發(fā)癢。7.6.3.2 點(diǎn)火源分析由于爆炸現(xiàn)場破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火,并燃燒一個(gè)多小時(shí),因而現(xiàn)場查找點(diǎn)火源的物證非常困難,只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷:(1)人為帶入火種根據(jù)調(diào)查,爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人,因此,可以排除人為帶人火種的可能性。最后離開施工現(xiàn)場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌,而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作,到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B2B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。以前,人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測水中的總氯離子外,沒有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。為了吸取事故教訓(xùn),防止類似事故的發(fā)生,提出以下安全防范措施:(1)認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針,進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí),對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改,健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中,對(duì)油、氯離子也沒有控制要求,只要求氣氨純度≥99%,對(duì)余下的1%也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測、監(jiān)控。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽,這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中。從測試結(jié)果可知,這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CL175。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸,被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里,與溶液槽爆炸推力方向符合。7.5.3 事故原因分析 7.5.3.1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為:硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn),中和器發(fā)生部分殉爆;估計(jì)爆炸威力為9.3噸TNT當(dāng)量。當(dāng)場成立了六個(gè)組,現(xiàn)場搶險(xiǎn)組由賀永德副局長負(fù)責(zé)現(xiàn)場清理工作,事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開展工作。同時(shí)要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作,事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。大約22:40左右,張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答,開不成。在接到楊的電話之后,又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明,工藝是否異常,得到的回答都是正常。此時(shí),也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊,聽說II期硝銨不正常后,先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸/年,于1970年建成投產(chǎn);II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸/年,于1982年底建成投產(chǎn)。首先是
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