【正文】 明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。3．當發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時，按規(guī)定逐級上報。醫(yī)院感染病例報告應做到不漏報、不錯報、不遲報。（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報告處理流程 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例↓報告醫(yī)務科、護理部、院感辦↓ 流行病學調查↓證實醫(yī)院感染暴發(fā) ↓↓查找感染原因匯報分管院長 制定控制措施↓寫出調查報告根據(jù)調查結果按《醫(yī)院感染管理辦法》要求進行上報第三篇：醫(yī)院感染制度淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等有關規(guī)定。八、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。六、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。醫(yī)院感染的消毒隔離制度一、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。七、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。著裝要求：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區(qū)專用。九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液170淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。十八、轉科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。手術室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。⑵強度監(jiān)測：半年一次。1一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。172淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。三、血液透析室護理消毒隔離管理制度血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。1尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。處理清潔或無菌物品前。1使用廁所前后。三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應用的監(jiān)督檢查職責。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。有完整的操作與觀察處置記錄。有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。六、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。四、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構及其工作人員轉讓、買賣醫(yī)療廢物。十三、醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。，科室質控員應立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。醫(yī)院感染科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行檢查考核。，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。每半年對紫外線輻射的強度進行監(jiān)測。9．后勤科負責醫(yī)院的污水處理10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監(jiān)測一次。病人出院,轉科或死亡后,床單位須進行終末消毒處理。消毒供應室感染管理制度一、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路線不逆行。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。無菌物品如棉簽、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。防止醫(yī)原性感染和交叉感染。十一、手術人員進入手術室必須衣帽整齊、換鞋。四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術間使用，不可再放回無菌敷料柜。四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。病房消毒隔離制度一、布局合理，區(qū)域間標識明確，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。病室床位數(shù)單排不應超過3床，雙排不應超過6床。止血帶一人一用一消毒?；颊叩囊路?、床單、被單、枕套等及時換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機進行消毒；床、床頭桌、儀器、設備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。、污泥處理裝置，并有專人負責。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣。不得向無關人員泄露事故當事人的情況。二、醫(yī)院感染管理科工作制度加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。紫外線消毒有照射時間登記。病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染。禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。主要監(jiān)測指標：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。1定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。 如果病人情況確定，則分類處理 (+)受傷醫(yī)務人員HBsAg(+)或AntiHBs(+)或AntiHBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫(yī)務人員HBsAg()或AntiHBs()未注射疫苗24小時內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個月，一年監(jiān)測GOT,GPT,HBsAG,antiHBs,antiHBc (+)受傷者HCV 抗原（）3個月后取血查HCV anti肝功能(+)受傷醫(yī)務人員HIV 抗體()經(jīng)過評估后可立即服用預防用藥并進行醫(yī)學觀察一年：刺傷后1個月、2個月、3個月、6個月查HIV抗體（Exposure Code）的評估，分為3級。、防滲漏的利器盒以防刺傷。五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；骨科醫(yī)院（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用。六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。醫(yī)護人員在每次接觸患者前后均應洗手或手消毒五、病人用過的醫(yī)療器械、用品等應先清洗，然后根據(jù)要求進行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發(fā)性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。二、各區(qū)域應保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵和污漬。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌。六、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。六、無菌敷料柜應專人負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。十二、受術者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進入手術室。六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。各種器具應及時消毒、清洗；每日產(chǎn)生的廢棄物及標本等醫(yī)療垃圾應分類處理，統(tǒng)一交由專職人員接收并做好登記。使用后由供應室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。三、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術規(guī)程。加強各類監(jiān)護儀器設備,衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。在院感科的指導配合下做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度。，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。院感暴發(fā)流行報告制度《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求，對臨床科室短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。，醫(yī)院感染管理科于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。十五、處理后的污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物179淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度直接接觸，同時防止包裝物或容器的流