【正文】 轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。五、應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。六、系統(tǒng)的維護及管理醫(yī)院重視保第三篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度本所自2003年四月經(jīng)市勞動保障部門批準(zhǔn)為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以來，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價的基本醫(yī)療服務(wù)。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。我中心位于靈芝小區(qū)內(nèi)，承擔(dān)全街道3萬余人的醫(yī)療、保健、康復(fù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)5000人左右，多集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周圍的靈芝小區(qū)、徐家樓社區(qū)及新峪社區(qū)，根據(jù)目前形式，參保人數(shù)逐年增加，為方便社區(qū)內(nèi)居民就診，進一步解決城鎮(zhèn)居民住院就診報銷問題，我們對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行申請，根據(jù)我中心目前情況在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員配備等方面完全符合城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的要求。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。要堅持因病施治，合理用藥。分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。市級統(tǒng)籌后，參保人員持本人社保卡在六安市全市范圍內(nèi)，任一家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理就醫(yī)結(jié)算或在定點藥房直接刷卡購藥。參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。轉(zhuǎn)出醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補辦手續(xù)。因病情需要進行組織器官移植時，組織器官源的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。慢性病患者自領(lǐng)取《慢性病就診證歷》之日起，享受相關(guān)待遇。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負擔(dān)10%，余費用并入住院總額結(jié)算。醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為25萬元。，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構(gòu)和參保單位。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。對濫用藥物、分解收費項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人行為進行認真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認定。，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。不列入醫(yī)療保險支付范圍的應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神?。?、酗酒、違法犯罪等。轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。一個內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。通過鑒定的參保人員，