【正文】 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)慢病管理，嚴(yán)抓慢病管理項(xiàng)目工作，充分調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性和主動(dòng)性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)項(xiàng)目工作匯報(bào)如下：一開(kāi)展門診35歲以上首診測(cè)量血壓，督導(dǎo)15個(gè)村衛(wèi)生室完成此項(xiàng)工作，并指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)建立高血壓，糖尿病篩查登記本，是高血壓，糖尿病患者早發(fā)現(xiàn)，早管理。進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。對(duì)一些配合不好的患者，也不能太過(guò)苛求，而應(yīng)該耐心解釋。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復(fù)診，雖然給后續(xù)的管理帶來(lái)麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰?，打電話提醒、督促，畢竟一切是為了患者的健康。與開(kāi)展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對(duì)慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進(jìn)小區(qū)活動(dòng)，參與健康知識(shí)講座，志愿者都可以獲得一定的加分?！痹诼」芾碇?，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)化管理、志愿者團(tuán)隊(duì)參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說(shuō)：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開(kāi)大處方?，F(xiàn)身說(shuō)法，提高規(guī)則服藥率。”不少社區(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動(dòng)，與國(guó)際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開(kāi)展廣泛協(xié)作。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測(cè)與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開(kāi)展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長(zhǎng)效管理模式。（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，提供體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開(kāi)展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。加強(qiáng)與發(fā)展中國(guó)家的交流，建立合作共贏的國(guó)際合作機(jī)制。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國(guó)慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣?jī)效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個(gè)腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。開(kāi)什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里?！鄙鐓^(qū)病友俱樂(lè)部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)南明、七星兩個(gè)街道的慢病患者實(shí)行綜合管理。積分累計(jì)超過(guò)一定分值的，分別授予一星級(jí)至六星級(jí)志愿者稱號(hào)。第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。為了讓指導(dǎo)內(nèi)容更豐富，除了醫(yī)學(xué)知識(shí)，我們還要掌握營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)，以及運(yùn)動(dòng)、保健、中醫(yī)食療等常識(shí)，這樣才能避免患者復(fù)診幾次后感到枯燥乏味。比如“管理對(duì)象記錄飲食”這一項(xiàng)，有些繁雜，參與者不易堅(jiān)持，記錄準(zhǔn)確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。宣傳員深入社區(qū)。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“”、“”、“”、“”、“”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。二完成高血壓管理患者共計(jì)845名，規(guī)范化管理率79%，血壓控制率41%，糖尿病患者155名，規(guī)范管理率58%，血糖控制率35%，完成了上級(jí)下達(dá)的任務(wù)。三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動(dòng)篩查1000余人次等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對(duì)面訪視173人次，電話訪視4次。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作開(kāi)展社區(qū)主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)，受益居民近千人次。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂(lè)部活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。四、下一步建議進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開(kāi)展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。從醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)到各個(gè)科室，到服務(wù)站，社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士工作人員，宣傳員深入社區(qū)。截至12月份，共納入慢病管理人數(shù)：高血壓697人，糖尿病290人，惡性腫瘤4人。)，同時(shí)公衛(wèi)人員要積極配合醫(yī)生工作，定時(shí)（每月或每季度）按時(shí)收集有關(guān)登記資料，錄入電腦并完善相關(guān)篩查登記工作，做出臺(tái)帳。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。從醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)到各個(gè)科室，到服務(wù)站，社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士工作人員，宣傳員深入社區(qū)。截至12月份，共納入慢病管理人數(shù)：高血壓333人，糖尿病32人。、鄉(xiāng)村醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，使衛(wèi)生室積極參于慢病管理工作，以促進(jìn)基層工作的進(jìn)展，更好的服務(wù)于群眾；村衛(wèi)生室做好慢病患者的登記工作，做好檔案的動(dòng)態(tài)管理，隨訪新發(fā)現(xiàn)患者，需要及時(shí)記錄登記，做好慢病的報(bào)表并及時(shí)上報(bào)。慢病管理工作總結(jié)7開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是提高居民健康水平，促進(jìn)三個(gè)文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。慢病管理工作總結(jié)8在縣疾控中心支持下加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。通過(guò)今年的活動(dòng)，確保了我鎮(zhèn)慢病綜合防控工作科學(xué)、快速有效地開(kāi)展，減輕慢性病對(duì)人民群眾身體健康的危害，控制了轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新的醫(yī)院文明形象。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對(duì)平緩。五、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算20xx年中心慢病防制工作取得顯著成績(jī)，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。高血壓患者管理（1）是通過(guò)開(kāi)展35歲及以上居民測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)血壓；健康檢測(cè)血壓；和健康檔案建立過(guò)程中免費(fèi)體檢等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（3）是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結(jié)合。針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以服務(wù)模式開(kāi)展指導(dǎo)，通過(guò)改變不健康的生活、行為方式積極開(kāi)展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢病患者進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新的月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對(duì)平緩。共計(jì)展出展牌20余塊，接受咨詢500余人次，發(fā)放宣傳資料500余份。二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問(wèn)題。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開(kāi)展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理對(duì)社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用各個(gè)衛(wèi)生日如：“3在提高轄區(qū)居民健康知識(shí)素養(yǎng)和健康行為的同時(shí)也提高了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)和醫(yī)德水準(zhǔn)。三、慢病防制的內(nèi)容及措施強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升衛(wèi)生服務(wù)中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。真正實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，同時(shí)一定程度上解決了居民看病難、看病貴的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、衛(wèi)生服務(wù)中心和群眾之間的連心橋，為村居民的健康撐起了保護(hù)傘。慢病管理工作總結(jié)1520xx年現(xiàn)已過(guò)去了半年時(shí)間，回顧我鎮(zhèn)這半年的慢病管理工作， 我們做了以下工作1 、制定了 20xx年工作計(jì)劃。死因監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作啟動(dòng)且順利進(jìn)行，16 月死亡網(wǎng)絡(luò)報(bào)告 64 例。二 患者對(duì)沒(méi)有癥狀的慢性病重視不足。二、服務(wù)對(duì)象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。內(nèi)一科 高血壓 腦梗塞內(nèi)二科 慢阻肺 冠心病內(nèi)三科 糖尿病 腎病開(kāi)展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。針對(duì)以上問(wèn)題，我們今后應(yīng)加強(qiáng)以下工作健康教育宣傳工作健康教育宣傳工作是公共衛(wèi)生工作的法寶，只有搞好宣傳工作， 引起廣大患者的重視，讓廣大患者了解防治原理，我們的工作開(kāi)展就 容易的多。慢病管理工作經(jīng)過(guò)前 期培訓(xùn)提升，各村及醫(yī)院已能常態(tài)化進(jìn)行工作，各村工作人員能按計(jì) 劃完成本職工作，工作能力也進(jìn)一步提高。16 月共新增高血壓管理病人 133 人，糖尿病病人 51 人。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用各個(gè)衛(wèi)生日如：“”、“”、“”、“”、“”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。在下一的工作中，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的慢性病防治體系，努力完成慢病防治目標(biāo)任務(wù)，探索慢病規(guī)范管理的新思路，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。26全國(guó)瘧疾日”、“10全年登記并規(guī)范管理高血壓患者1501人，糖尿病304人，于上半年相比“高血壓”，“糖尿病”病人總數(shù)均翻番增長(zhǎng)雖遇目標(biāo)還有差距，但通過(guò)下半年的工作思路調(diào)整和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的努力使我們看到來(lái)了工作的突破口。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新的文明新形象。不僅是中心各硬件設(shè)施的完善，更需要街道居委會(huì)居民共同配合完成。針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。社區(qū)診斷社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險(xiǎn)因素及其分布特征，進(jìn)行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新，詳見(jiàn)社區(qū)診斷報(bào)告。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。慢病隨訪800余人次。1—10月份，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為212人，并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。（3）是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測(cè)試）。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。社區(qū)診斷社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險(xiǎn)因素及其分布特征，進(jìn)行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。受到了廣大患者一致好評(píng)。二、加強(qiáng)自我管理小組指導(dǎo)員慢病知識(shí)指導(dǎo)人員要堅(jiān)持以患者為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問(wèn)題。下面將我中心今年以來(lái)的性病管理工作情況總結(jié)如下:今年改變服務(wù)理念，改變服務(wù)模式，成立由衛(wèi)生