【正文】 。四、病人防藥物外滲安全作業(yè)(一)目的防止病人在院內(nèi)發(fā)生藥物外滲，降低由于藥物外滲所引起的不良后果。對(duì)于保護(hù)性約束病人，要詳細(xì)向家屬及病人解釋約束的目的，以取得其理解與合作。（2）密切觀察病人病情變化。8)適當(dāng)時(shí)機(jī)給于拔管，避免不必要的拔管時(shí)間延長(zhǎng)。(2)加強(qiáng)巡視1)各種導(dǎo)管標(biāo)志明確，經(jīng)常檢查管路是否扭曲、移位、堵塞、脫落。②寬膠布外固定，可采取一側(cè)交叉法固定。（2）醫(yī)護(hù)方面：存在執(zhí)行管路固定和約束技術(shù)不當(dāng)，未能有效評(píng)估病人舒適的需求，觀察護(hù)理不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)?。三、病人管路安全作業(yè)(一)目的預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；?。6）、毒麻藥品單獨(dú)存放，每班認(rèn)真清點(diǎn)，有清點(diǎn)記錄。3）觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意毒副作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病人血藥濃度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。(三)安全指引查對(duì)評(píng)估1）在病人人院時(shí)，記錄病人有無(wú)藥物過(guò)敏史。告知病人或家屬在接受醫(yī)療處置之前，應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地回答問(wèn)題。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號(hào)、新生兒病歷號(hào)、出生日期和時(shí)間；雙胞胎時(shí)，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。在護(hù)理操作執(zhí)行中和執(zhí)行后，應(yīng)核對(duì)兩種或兩種以上的辨識(shí)病人身份的資料。床頭卡內(nèi)容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號(hào)、所在科室。各種給藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、輸血、手術(shù)、解釋病情等醫(yī) 療服務(wù)均適用。(三)安全指引1．病人人院登記時(shí)，確保病人登記資料正確，須兩名以上查對(duì)者。如果病人有過(guò)敏史，須用紅筆注明過(guò)敏源。采取主動(dòng)確認(rèn)病人身份的方法，提出開放式問(wèn)題，避免使用閉合式問(wèn)題，并確保病人或家屬準(zhǔn)確給予回答。確保病人腕帶上所記錄的資料準(zhǔn)確、完整。對(duì)于佩戴腕帶的病人，告知病人或家屬佩戴腕帶時(shí)勿任意移除，以利于身份的辨識(shí)。2）按照三查七對(duì)一注意標(biāo)準(zhǔn)程序備藥及給藥。4）、在使用毒麻、限劇藥物時(shí)，須按要求做好登記，認(rèn)真核對(duì)，給藥后保留安瓿。使用后及時(shí)登記，有使用記錄。減少病人意外拔管事件的發(fā)生。（四）措施針對(duì)病人的措施（1）對(duì)于格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)8分以上和SAS評(píng)分57分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束。③寸帶外固定，將寸帶環(huán)繞頸部與氣管插管固定。2)經(jīng)常檢查敷料完整性，若病人多汗、敷料破損、大量滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。(3)做好交接班1）交接各種血管通路、導(dǎo)管，重點(diǎn)交接穿刺點(diǎn)皮膚情況、插管深度、管路是否通暢、應(yīng)用藥物的情況等。（3）做好記錄，嚴(yán)格交班，對(duì)于存在意外拔管危險(xiǎn)因素的病 人，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。（六）記錄記錄置管目的、時(shí)間、位置、深度、管道通暢情況等內(nèi)容。護(hù)士、病人及家屬能認(rèn)識(shí)到藥物外滲影響因素和危害，并可采取適當(dāng)措施防范藥物外滲。3)環(huán)境因素。（3）加強(qiáng)責(zé)任心。1）若外滲的為對(duì)組織刺激性小、容易吸收的藥液，可以用冰袋冷敷。5）涂抹藥物，中藥濕敷。記錄內(nèi)容包括：病人一般資料、發(fā)生藥物外滲的時(shí)間、造成此次藥物外滲的內(nèi)外在因素、血管損害程度和部位、處理方法和后期損傷修復(fù)情況等。（5）用熱部位對(duì)熱較敏感。（5）使用前用自己的前臂試溫后，再給病人應(yīng)用。1）Ⅰ度燙傷：①將燒燙傷部位置于自來(lái)水下輕輕沖洗，或浸于冷水中大約10分鐘至不再感覺(jué)疼痛為止，如無(wú)法沖洗或浸泡，則可用冷敷。②詳細(xì)檢查病人有無(wú)其他傷害，注意保持呼吸道暢通。(五)記錄治療完畢后進(jìn)行記錄。有壓瘡病人使用壓瘡分級(jí)表格確定分期。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行、凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感，可見(jiàn)深的火山口狀傷口。2）增加身體與支撐面的面積，減少局部的壓力，如側(cè)臥成30176。（4）保護(hù)皮膚1）多汗病人，定時(shí)用溫水擦洗皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?。?）心理護(hù)理。病房對(duì)于此類病人應(yīng)床頭交接班，并在護(hù)理記錄單上有皮膚情況變化交接記錄。（1）內(nèi)在危險(xiǎn)因素：年齡、意識(shí)程度、定位能力、平衡失調(diào)、移動(dòng)能力、執(zhí)行指令及合作能力、精神狀態(tài)改變、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)墜床、視力下降、肌肉骨骼系統(tǒng)問(wèn)題、急慢性疾病、藥物影響、日常生活習(xí)慣及性格特征等。②固定好病床，必要 時(shí)升起床檔。③伴有意識(shí)障礙的病人，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)定時(shí)進(jìn)行觀察。②若病情允許時(shí)，妥 善安置好病人。對(duì)即將出院的，仍存在有墜床危險(xiǎn)的病人進(jìn)行防止院外 發(fā)生墜床的健康教育。保證病人安全到達(dá)目的地。(2)平車的使用1)搬運(yùn)法①挪運(yùn)法：適用于病情許可，能在床上配合轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。③二人、三人搬運(yùn)法：適用于無(wú)活動(dòng)能力、體重較重的病人。②病人頭部位于平車大輪一端。病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（1）轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成（表28）表28 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成 病人的類型轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需配備的人員病情穩(wěn)定有靜脈插管的病人人員有護(hù)士長(zhǎng)同醫(yī)生商議后決定 病情穩(wěn)定僅有動(dòng)脈插管的病人護(hù)士 帶有呼吸機(jī)或人工氣道的病人護(hù)士、醫(yī)生 帶有動(dòng)脈導(dǎo)管或同時(shí)需要靜脈輸護(hù)士、醫(yī)生 液的病人病情不穩(wěn)定的病人護(hù)士、醫(yī)生（2）轉(zhuǎn)運(yùn)器材和藥品準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)裝置、供氧裝置、給藥裝置、藥品準(zhǔn)備(包括搶救藥物和病人病情所需的藥物)。②各種管道的監(jiān)測(cè)。降低病人由于跌倒所引起的不良后果。表29 Morse跌倒量表問(wèn)題結(jié)果最近三個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒記錄否＝0是＝25 醫(yī)療診斷不止一個(gè)?否＝0是＝15 步行時(shí)是否需要幫助?否、臥床期、輪 拐杖、助行裝備＝0椅，護(hù)士＝0器、手杖＝15 是否接受靜脈注射治療否＝0 步態(tài)／移動(dòng)正常、臥床期、虛弱＝10 嚴(yán)重虛弱＝20不能移動(dòng)＝0 精神狀態(tài)自主行為能力＝0無(wú)控制能力＝15根據(jù)Morse跌倒量表的分值總分，判斷病人跌倒的危險(xiǎn)程度，實(shí)施三種不同的防止跌倒措施(表210)。2）病人活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，并保證病室呼叫系統(tǒng)通暢。3）必要時(shí)限制病人活動(dòng)，適當(dāng)約束病人。④監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。④上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)。第二篇：婦科一般護(hù)理常規(guī)婦科一般護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn)：出血量及顏色、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)血凝塊。：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。（3）正確使用腹帶，減輕傷口張力。（3）耐心解答患者提出的問(wèn)題。（2）全身麻醉未清醒患者英去枕平臥，頭偏向一側(cè)，專人護(hù)理，隨時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后取半坐臥位，勤翻身、拍背、防墜積性肺炎。（4）在患者悲哀時(shí)，應(yīng)表示理解。（5）如卵巢全部摘除，指導(dǎo)其服用雌激素制劑，以補(bǔ)充其體內(nèi)激素不足，告知患者只要堅(jiān)持服用藥物不會(huì)影響其性特征及性欲。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，保持外陰清潔，避免感染。：觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。（2）飲食護(hù)理：提供高蛋白、高熱量、高維生素、高鐵、高鈣飲食，糾正貧血。（3）遵醫(yī)囑輸液或輸血。（8）囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵的食物，糾正貧血，增加抵抗力；遵醫(yī)囑服用鐵劑或激素藥物治療原發(fā)病；注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口，并根據(jù)口腔pH值選擇漱口液。健康指導(dǎo)，關(guān)心和幫助患者，給予其精神支持和生活照顧。、有無(wú)滲血。（2）將呼叫器及生活用品放在產(chǎn)婦伸手可及之處。（4）采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力。（2）母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，糾正產(chǎn)婦及家屬對(duì)母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，提供資料閱讀。（10）糾正母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，改按時(shí)哺乳為按需哺乳。堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)4~6個(gè)月，有條件的可以母乳喂養(yǎng)到孩子2歲。：判斷是否有胎盤早剝。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 ：（1）主動(dòng)介紹環(huán)境，保持病房安靜、遮光。（2）每次用藥前及持續(xù)滴注硫酸鎂期間均應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒。（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫，如患者不能活動(dòng)幫助其翻身，1次/2h。（6）絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。（4）介紹治療計(jì)劃，并在治療過(guò)程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解，以增加患者多工作人員的信任。如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。（3）靜滴硫酸鎂時(shí)滴數(shù)不能太快，告知患者及家屬不能隨便調(diào)滴數(shù)。前置胎盤護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn)、生命體征。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 ：（1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決患者所需。：（1）嚴(yán)密觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色，及早發(fā)現(xiàn)出血性休克。（3）囑患者左側(cè)臥位，低流量吸氧1小時(shí)，2次/d。（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)其焦慮、恐懼，必要時(shí)陪伴患者。（9）保持環(huán)境安靜，以減少對(duì)患者感官的刺激，安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。（7）遵醫(yī)囑用抗生素，注意觀察藥物作用和不良反應(yīng)。：立即臥床休息，撥打120等。擔(dān)心術(shù)后影響性生活，影響生育。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人對(duì)本病有關(guān)衛(wèi)生保健常識(shí)的了解程度。病人能逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療，護(hù)理工作。男醫(yī)師為病人作婦科檢查時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)陪同。病人積極采取相應(yīng)措施恢復(fù)自身形象。化療藥物副作用。舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。術(shù)后傷口疼痛。指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)食低糖、富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。精神委靡、惡心、厭食。指導(dǎo)病人進(jìn)食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動(dòng)物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅棗等等。廣泛根治術(shù)創(chuàng)面大。術(shù)前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。按病情、醫(yī)囑給予分級(jí)護(hù)理。按病情和醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，并觀察嘔吐物、引流液、分泌物的量及性質(zhì)。1協(xié)助做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的收集及各種特殊檢查。按婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)。確診需作手術(shù)者，迅速按剖腹探查術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及護(hù)理。腹瀉厲害者適當(dāng)補(bǔ)充水份。(5)執(zhí)行術(shù)前用藥。多巡視病人，注意手術(shù)切口有無(wú)滲血，觀察陰道流血及注意殘端出血情況。術(shù)前1天中午半流質(zhì)飲食、晚餐流質(zhì)飲食、晚上22：00禁食。指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食,并鼓勵(lì)少量多餐,避免進(jìn)食含奶糖產(chǎn)氣食物。如腹腔有化療者，注意觀察病人有無(wú)化療藥的副反應(yīng)發(fā)生。備皮：剃去劍突下、兩側(cè)腋中線以內(nèi)、大腿內(nèi)上1/3的腹毛及陰毛。術(shù)后護(hù)理按麻醉后相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。禁食6h后可進(jìn)半流或普食。清潔臍部：用松節(jié)油清潔后再用75％酒精抹干凈。注意術(shù)后有否尿漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)前30min按醫(yī)囑使用抗生素。按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥，囑病人排空大小便后,送病人到手術(shù)室。腸鳴音恢復(fù)，病情穩(wěn)定者，術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食（戒奶糖），肛門排氣后，給予半流飲食，術(shù)后第3天或排大便后可進(jìn)普食。(7)病床單位準(zhǔn)備：鋪麻醉床，準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽診器、彎盤、棉簽、吸氧用物、砂袋等。術(shù)前1天晚餐行半流飲食，22：00后禁食，或按醫(yī)囑給予飲食。通知家屬來(lái)院，由醫(yī)師詳細(xì)介紹手術(shù)情況，填寫手術(shù)同意書。絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，安慰病人，給予身心整體護(hù)理。二、婦科病人出院一般護(hù)理按醫(yī)囑給予病人辦理出院，檢查病人住院期間的醫(yī)囑收費(fèi)情況，通知收費(fèi)員辦理出院手續(xù)。住院病人更改護(hù)理級(jí)別，飲食等均須書寫護(hù)理記錄。新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏2次，連續(xù)3天正常者改為每天1次，176。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重。主要表現(xiàn)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。指導(dǎo)家屬為病人合理搭配食物、并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)士為病人制定合理食譜。病人能設(shè)法增加攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。傷口疼痛、呻吟不止。必要時(shí)可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合病人的漱口液?？诖礁闪?、疼痛，進(jìn)食困難。告知病人化療后脫發(fā)是可逆的，指導(dǎo)脫發(fā)病人配戴假發(fā)，并教會(huì)病人保護(hù)假發(fā)的方法，即脫下假發(fā)用溫水清洗灰塵，梳子順梳、晾干備用。病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，避免各種不良刺激。焦慮相關(guān)因素個(gè)體健康受到威脅。不配合部分相關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目。卵巢腫瘤有囊性與實(shí)質(zhì)性、良性與惡性之分。：前置胎盤多有陰道流血，血液是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，所以保持會(huì)陰清潔預(yù)防感染非常必要。（2）注意會(huì)陰護(hù)理，%聚維酮碘溶液會(huì)陰沖洗，2次/d。（4）介紹預(yù)防危險(xiǎn)的措施，減輕患者緊張情緒。（5）囑患者勿揉擦乳房或腹部，以免誘發(fā)宮縮，必要時(shí)遵醫(yī)囑給宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。（3）多食纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)給予大便軟化劑。（3）協(xié)助患者進(jìn)食。禁做肛門檢查。（5）使用硫酸鎂時(shí)，須觀察以下指標(biāo)：膝腱反射是否存在；呼吸＞16次/min；尿量＞600ml/24h；同時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣10ml以備硫酸鎂中毒時(shí)搶救。（5）減少活動(dòng)，臥床休息。（6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對(duì)生理的影響。：（1）采取知識(shí)講座、多媒體、宣傳小冊(cè)、掛圖鄧多種形式講解疾病的有關(guān)知識(shí)。（7）每周測(cè)空腹體重，體重每周增加≥500g，應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。（4）教會(huì)患者自測(cè)鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)。（3）保持地面干燥，減少行走路程中的障礙物，預(yù)防摔傷。：與使用硫酸鎂藥物有關(guān)。妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn)：血壓是病情分級(jí)的主要依據(jù)。：術(shù)后禁食禁飲6小時(shí)，6小時(shí)后免奶流質(zhì)，肛門排氣后可進(jìn)富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)，并適量補(bǔ)充維生素和鐵劑。（4）讓產(chǎn)婦放松，采取舒適的體位，哺乳姿勢(shì)可以選擇躺式、環(huán)抱式或坐式?！姑洠海?）少量多餐的半流質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食糖類及牛奶豆?jié){鄧產(chǎn)氣食物。（4）協(xié)助母乳喂養(yǎng)，做好嬰兒護(hù)理。：產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁癥的傾向。，保持充足睡眠，鼓勵(lì)患者多食高蛋白及含鐵量高的食物，糾正貧血。（2）介紹環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，減輕患者陌生感。（2）禁止盆浴，可淋浴或擦浴，出血期間禁止性生活。（4）合理安排日常生活，協(xié)助生活護(hù)理，護(hù)送外出檢查可用輪椅推送，減少或去除增加疲勞的因素。、口唇、甲床的顏色。、撫摸、親吻來(lái)表達(dá)愛(ài)意，可進(jìn)行正常的性生活，但要注意夫妻間互相溝通和理解。（7）必要時(shí)可建議患者看心理專家。（5）鼓勵(lì)患者或家屬參與治療和護(hù)理計(jì)劃的決策制訂過(guò)程。（4）腹腔引流管和（或）陰道引流管護(hù)理：保持引流管通暢，勿扭曲，