【正文】 出現(xiàn)低血糖反應(yīng)→取平臥位休息→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→立即監(jiān)測(cè)血糖→口服糖水、饅頭等易吸收的碳水化合物→做好急救準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（建立靜脈輸液通道，靜脈推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通暢，給氧；拉起床檔，防止墜床等）→安撫患者家屬→密切觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班。突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無(wú)力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止微粒污染。（2）不正確抽吸藥液可吸玻璃碎屑、橡膠顆粒等微粒，在進(jìn)行注射時(shí)，微粒隨藥液進(jìn)入組織中無(wú)法吸收，作為異物刺激機(jī)體系統(tǒng)防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖，結(jié)果導(dǎo)致硬結(jié)形成。（2）注射完畢后，重視按壓工作。注射部位常選擇在上臂三角肌下緣，亦可選擇在大腿前側(cè)、外側(cè)或兩側(cè)腹壁。皮膚過(guò)敏癥狀有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。（3）充分暴露注射部位：穿衣過(guò)多或袖口過(guò)窄者，可在注射前協(xié)助患者將選擇部位的一側(cè)上肢衣袖脫出；如是嬰幼兒則要對(duì)家長(zhǎng)做好宣教，取得配合。(三)注射失敗 患者躁動(dòng)、不合作，多見于嬰幼兒、精神異常及無(wú)法正常溝通的患者。(1)避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。(1)患者訴疼痛→立即安撫患者→轉(zhuǎn)移患者注意力。(2)原則上選用等滲鹽水作為溶媒對(duì)藥物進(jìn)行溶解，準(zhǔn)確配臵藥液，避免藥液濃度過(guò)高對(duì)機(jī)體的刺激。（2）傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)?，進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高，阻力大；推注藥物時(shí)使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛。(2)對(duì)剛剛拔除輸液的患者，盡量避開輸液肢體測(cè)量，確實(shí)不可避免，應(yīng)保證在靜脈穿刺處按壓5分鐘后方可在此肢體測(cè)量血壓。(2)定期檢查、校對(duì)血壓計(jì)。(3)測(cè)量前將袖帶展平，平整捆綁在測(cè)量部位。須重新測(cè)量者，應(yīng)待水銀柱下降至“0”點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量。(5)護(hù)士熟練掌握測(cè)量血壓的方法:1．協(xié)助患者取舒適臥位（臥位或坐位），血壓計(jì)的高度、上臂的位臵應(yīng)與心臟呈同一水平。(4)測(cè)量方法不正確；血壓計(jì)的高度、上臂的位臵與心臟不在同一水平；血壓計(jì)袖帶過(guò)窄或過(guò)寬；血壓計(jì)袖帶纏的過(guò)緊或過(guò)松，充氣、放氣過(guò)快、過(guò)慢。一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。(3)測(cè)試肛溫時(shí)插入肛表用力過(guò)猛，致肛門、直腸損傷。2．臨床表現(xiàn)口溫計(jì)、肛溫計(jì)消毒不嚴(yán)，引起消化道疾病，如肛溫計(jì)消毒不嚴(yán)引起嬰兒腸道沙門氏菌傳播；腋溫計(jì)消毒不嚴(yán)，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。(1)定期檢查、校對(duì)體溫計(jì)。(3)測(cè)量口溫時(shí)，將體溫計(jì)貯汞槽端斜臵于患者舌下熱袋處，囑患者閉唇含住體溫計(jì)，用鼻呼吸，且勿咬體溫計(jì)。（3）測(cè)試口溫時(shí)，患者不慎把體溫計(jì)咬破。執(zhí)行該操作時(shí)，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如體溫計(jì)破碎、汞中毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門直腸刺傷等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(2)測(cè)試腋溫時(shí)，體溫計(jì)臵于患者腋下，囑患者曲臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)。(2)未向患者講解測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。(4)對(duì)極度消瘦皮下脂肪少、新生兒等特殊患者選擇適宜的測(cè)量方法，新生兒測(cè)量肛溫應(yīng)專人守護(hù)。患者出現(xiàn)感染相應(yīng)癥狀→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→觀察病情→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部→報(bào)告院內(nèi)感染科。插入時(shí)勿用力，以免導(dǎo)致肛門、直腸刺傷和破裂。(一)血壓值偏高或偏低(1)未定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行檢查、校對(duì)。(2)評(píng)估環(huán)境，室溫適宜，光線充足，環(huán)境安靜。，逐漸充氣達(dá)到肋動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～30mmHg。測(cè)量部位疼痛、酸脹、肢體無(wú)力、麻木甚至被夾傷。(4)血壓計(jì)氣囊或通氣管漏氣。(2)使用心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)捆綁袖帶，未定時(shí)松解，造成捆綁部位皮下淤血。常用于藥物過(guò)敏試驗(yàn)、預(yù)防注射或?yàn)榫植柯樽淼钠鹗疾襟E。有時(shí)伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。(5)熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量（）。(4)皮內(nèi)注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。(1)出現(xiàn)局部組織反應(yīng)（注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)）→報(bào)告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給予相關(guān)處理（局部皮膚瘙癢者，交代患者勿抓、撓；水皰者，用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體；潰爛、破損，則按外科換藥處理?；蚱つw上有兩個(gè)針口。由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。（3）%鹽酸腎上腺素素等急救藥品，另備氧氣、吸引裝臵等。拔針后少量血液自針眼流出。（2）形成皮下血腫→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→注意觀察血腫增大情況→對(duì)癥處理（小血腫早期用冷敷，24h后應(yīng)用熱敷；較大血腫，早期可用無(wú)菌注射器抽出血液，加壓包扎，血液凝后，可行手術(shù)切開清除血凝塊）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄（觀察血腫增大情況及生命體征；記錄血腫大小和處理情況）→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。角快速刺入皮下，深度為針梗的1~2/3.(2)操作前選用銳利針頭，選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪流使用，避免在同一部位多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。）→安撫患者及家屬→觀察硬結(jié)情況并記錄→做好床旁交接班。（4）避免注入皮下小靜脈血管中，推藥前要回抽無(wú)回血方可注射。注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、恐懼。主要用于藥物或病情因素不宜口服給藥者。注射前，評(píng)估和選擇好注射部位，避開神經(jīng)、血管豐富之處。(1)患者注射時(shí)疼痛→減慢推注速度→安撫患者→囑患者全身放松、深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力→推注后快速拔針。注射過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛→應(yīng)考慮注人神經(jīng)內(nèi)的可能性→立即停止注射→安撫患者→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理(局部熱敷、理療。注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。④拔出針頭并松開左手對(duì)組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)或穿緊身衣服。注射時(shí)出現(xiàn)針頭阻塞→立即拔出針頭→查找阻塞原因→安撫患者→更換針頭另選部位進(jìn)行注射。，要嚴(yán)格掌握輸血量，避免過(guò)量，嚴(yán)重貧血及易發(fā)生過(guò)敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg，皮下注射鹽酸異丙嗪50mg預(yù)防或在輸血前半小時(shí)口服苯海拉明。二、患者發(fā)生輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理流程預(yù)防 嚴(yán)格掌握輸液的適應(yīng)證和禁忌證。、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。處理、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體內(nèi)時(shí)，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。、對(duì)病人的疑問(wèn)應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后給病人解釋。流程做好安全防范→發(fā)現(xiàn)患者用錯(cuò)藥時(shí)→立即停止所給藥→報(bào)告主管醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥、配合醫(yī)生進(jìn)行搶救→上報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或總值班→做好護(hù)理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時(shí)醫(yī)患雙方封存藥物。，必要時(shí)醫(yī)患雙方封存藥物。，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。E準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的時(shí)間、原因，約束帶的數(shù)目，解除時(shí)間 l l 清潔灌腸操作并發(fā)癥清潔灌腸操作有一些并發(fā)癥，預(yù)防的措施有 A腸道痙攣 B腸黏膜損傷 C潰瘍 D出血 A正確選用灌腸溶液，溫度適宜(39~41℃)B肛管插入時(shí)動(dòng)作輕柔，不可強(qiáng)行插管 C觀察病人生命體征及關(guān)注病人主訴 D液面距肛門高度適宜（40~50cm）l 導(dǎo)尿術(shù)的目的A 為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦 B 協(xié)助臨床診斷C 進(jìn)行尿道或膀胱造影 D 為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療 l l 導(dǎo)尿操作的并發(fā)癥有導(dǎo)尿操作時(shí)引起血尿的預(yù)防和處理方法 A感染 B虛脫 C血尿 D黏膜損傷 A操作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷 B插入導(dǎo)尿管后放尿速度不宜過(guò)快C膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次放尿量不超過(guò)10OOml D密切觀察患者臉色、神志等 l 導(dǎo)尿操作時(shí)預(yù)防粘膜損傷的方法 A選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管 B用無(wú)菌液體石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管。(3)患者神志不清者，測(cè)腋溫或肛溫，有人看管。處理(1)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師。(3)按醫(yī)囑對(duì)淤血、皮膚破損處進(jìn)行換藥。臨床表現(xiàn)給藥對(duì)象、藥品及給藥時(shí)間的錯(cuò)誤不僅會(huì)使藥品達(dá)不到治療效果，還會(huì)帶來(lái)一些副作用，影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。(6)對(duì)鼻飼的患者須將藥研細(xì)，用水溶解后從胃管內(nèi)灌入；灌藥前、后均應(yīng)注入適量溫開水。預(yù)防和處理(1)為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其是對(duì)放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。(2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時(shí)脫落入氣管，造成窒息。(4)如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。（四）、口腔感染原因(1)引起口腔黏膜破損，口腔黏膜及牙齦出血的原因，如病人機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。做好口腔清潔衛(wèi)生，清醒病人使用軟毛刷，血小板低下病人有牙齦腫脹時(shí)禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。臨床表現(xiàn)惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。臨床癥狀病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無(wú))腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。(5)認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。預(yù)防及處理(1)臥床病人鼻飼時(shí)應(yīng)抬高頭300～450，病情容許時(shí)，可采用半臥位。(三)、惡心、嘔吐原因常因鼻飼溶液輸注的速度過(guò)快與量過(guò)大引起。臨床表現(xiàn)有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。(3)鼻腔黏膜損傷引起出血較多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8～16萬(wàn)U加入20 生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷。預(yù)防及處理(1)插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。預(yù)防及處理(1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000 ml，逐步過(guò)渡到常量2000～2500 ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)30～60 min，最好采用輸液泵24 h均勻輸入法。(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方或采用輸液泵控制以勻速輸入。(二)誤吸胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。(2)菌群失調(diào)的病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8，每日2，2～d癥狀可被控制。預(yù)防和處理(1)擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。(4)易感人群進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，如老年人、鼻飼等病人，護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。(3)口腔護(hù)理用物被污染、治療操作過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格等。(三)、吸入性肺炎原因多發(fā)生于意識(shí)障礙的病人，因漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入氣管所致。臨床表現(xiàn)病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。(2)操作中加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或 ％～2％雙氧水含漱。(8)當(dāng)患者有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)虛心聽取，并重新核對(duì)無(wú)誤后向患者耐心解釋。，有無(wú)口腔、食道疾患，有無(wú)吞咽困難，是否存在嘔吐等。但因口服給藥吸收慢，故不適用于急救，另外對(duì)意識(shí)不清，嘔吐不止，禁食等患者也不宜用此法。(3)立即報(bào)修。(2)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止D發(fā)生斷針時(shí)，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針 l l 皮下注射并發(fā)癥有皮下注射引起疼痛的預(yù)防及處理方法 A疼痛 B出血 C 注射部位皮膚硬結(jié) D 注射部位皮膚血腫 A針頭刺入角度不宜超過(guò)45度，以免刺入肌層 B凡對(duì)組織刺激性強(qiáng)的藥物不可用作皮下注射C根據(jù)注射藥物劑量，選擇合適注射器和針頭，注射做到“二快一慢” D拔針后給予冷熱敷 l 皮下注射引起注射部位皮膚不良反應(yīng)(血腫，硬結(jié))的預(yù)防及處理方法 A經(jīng)常注射者，應(yīng)更換部位，制訂交替注射部位的計(jì)劃 B注意進(jìn)針技巧，注射技巧 C拔針后給予冷熱敷 D局部用50%硫酸鎂濕敷 E局部用中藥金黃散加醋外敷 l l 密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥密閉式周圍靜脈輸液時(shí)預(yù)防靜脈炎的方法 A發(fā)熱反應(yīng) B肺水腫 C滲漏 D空氣栓塞 E靜脈炎A加強(qiáng)對(duì)患者穿刺點(diǎn)皮膚的評(píng)估,合理選擇輸液工具 B要選擇彈性好，且回流通暢的血管C嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管 D輸注刺激性強(qiáng)的藥物可調(diào)慢滴數(shù)，每次輸完后充分沖管 l 密閉式周圍靜脈輸液時(shí)靜脈炎的處理方法A拔針后給予冷熱敷B一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外滲,熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲 C一般熱敷用于非縮血管藥物所致的外滲,冷敷適用于血管收縮藥物所致外滲 D常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷 l 肺水腫的預(yù)防和處理方法A必須計(jì)算每段時(shí)間內(nèi)患者的輸液速度，避免輸液過(guò)快 B經(jīng)常巡視有無(wú)不適，并嚴(yán)密觀察患者輸液情況 C一旦發(fā)生肺水腫，立即停止輸液D使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量E20%30%酒精濕化加壓給氧，使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強(qiáng)心劑等，嚴(yán)重者必要時(shí)呼吸機(jī)機(jī)械通氣 l 密閉式周圍靜脈輸液時(shí)滲漏的預(yù)防方法A提高穿刺技術(shù)，盡量避免使用靜脈鋼針B需要中、長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導(dǎo)管或行深靜脈插管C輸注易致滲漏損傷的藥物時(shí)，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈 D輸液過(guò)程中，出現(xiàn)局部疼痛時(shí)，若有回血，基本可排除滲漏 l l 淺表靜脈留置針并發(fā)癥有淺表靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的處理方法 A靜脈炎 B液體滲漏 C皮下血腫 D導(dǎo)管堵塞 E靜脈血栓形成 A立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流緩解癥狀 B在腫脹部位予水膠體敷料粘貼 C涂擦喜療妥乳劑D金黃散局部外敷（包括穿刺點(diǎn)）E用25%硫酸鎂或土豆片等濕敷 l 淺表靜脈留置針預(yù)防靜脈炎方法 A嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作B選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，力爭(zhēng)一次穿刺成功 C對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生 D留置針留置期間，指導(dǎo)患者要多活動(dòng)穿刺肢體E營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的