【正文】 心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。二、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織。三、健全規(guī)章制度：執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。醫(yī)療質(zhì)量考核結果與科室績效、年終評優(yōu)等掛鉤。實行醫(yī)療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。規(guī)范藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。（十二）臨床路徑與單病種管理推進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。定期逐一檢查登記和考核上報。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行”三基”、”三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（3）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。配合醫(yī)務科、科教科對全院醫(yī)務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》執(zhí)行。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析機制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設置為考核指標，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。具體職責如下：（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施；（3）定期組織科室醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量與安全意識；（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標住院死亡類指標：死亡病例數(shù)重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監(jiān)護患者重返ICU例次醫(yī)院感染類指標：醫(yī)院感染發(fā)生例次手術并發(fā)癥指標：擇期手術并發(fā)癥例次、手術患者麻醉并發(fā)癥例次、術后肺栓塞發(fā)生例次、術后深靜脈血栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后深靜脈血