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工傷鑒定申請書(完整版)

2024-10-10 19:48上一頁面

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【正文】 068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》“檢驗情況”表明,被檢人宗某某“左額面部至左頸項部(左耳廓前)見18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限”。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。診斷為腦外傷后綜合癥。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。聯(lián)系電話:xx請求事項:再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。此致敬禮!申請人:xxxxx年xx月xx日工傷鑒定申請書8申請人:陳__,男/女,漢族,生于________年____月____日,住____。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在頒布的,前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方:XXX申請日期:XX年XX月XX日申請方所附材料:發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結(jié)論書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料(以上所有資料均提供復(fù)印件),工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。被申請人: 被申請人 法定代表人:法定代表人 職務(wù): , 地址: 電話:請求事項: 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。申請人受傷后,該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市**醫(yī)院搶救,診斷為**,現(xiàn)已住院治療三個余月,仍處于神智不清狀態(tài)。代理申請人:馬宗艷(羅義奎之妻),籍貫、住址同上,現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護申請人,身份證號碼:******。法定代表人:***職務(wù)。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:***634。交通事故認定書一份第二篇:工傷鑒定申請書篇一:工傷鑒定申請書申請人:***,性別*,**年**月*日出生,民族*,住***市***街,身份證號碼:***,是**公司職工。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。被申請人:江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部,地址:暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi),聯(lián)系電話***法定委托代理人:尹兵(副經(jīng)理)聯(lián)系電話:******請求事項:請求依法認定申請人在201*年*月*日受傷為工傷。在201*年*月**日上午*點上班路上,申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導(dǎo)致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。此致**市**小學(xué)申請人(簽字):二0一*年*月**日第三篇:工傷鑒定申請書工傷鑒定申請書1****市人民法院:你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷,已經(jīng)部分失去了勞動能力,生活不能完全自理,為此特向貴委申請勞動能力鑒定。一、該鑒定應(yīng)當適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》,而不應(yīng)當適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準,顯然是錯誤的。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話:請求事項:請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。腦外傷反應(yīng)。事實與理由:王某某系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。事實和理由:申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。同時也未表明被檢人“傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容”?!豕J定書原件及復(fù)印件一份?!鮴xx勞動能力鑒定委員會:傷(患)者: 性別:年齡:身份證號碼: 受傷時間:受傷部位: 工傷認定書編號:個人社保號: 所在單位:現(xiàn)申請做: 鑒定,工傷鑒定《工傷鑒定申請書范文》。③與工傷有關(guān)的所有病歷資料。□舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供:①所屬工傷部門介紹信。事實與理由:申請人系與被申請人簽訂勞動合同,由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20xx年某月某日上班時間,王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符,程序錯誤,缺乏公正客觀性。本案屬于民事人身損害賠償案件,應(yīng)當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”,申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知,直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷。工傷鑒定申請書9xxx省勞動能力鑒定委員會:我公司員工xxxx;性別:男/女;身份證號:xxxxxxx。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的,應(yīng)當向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。聯(lián)系電話被申請人:襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。全身多處軟組織傷。嚴某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:42108119XXXXXXX4。被鑒定人或其近親屬提出申請的,被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;用人單位單獨申請的,被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果,傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。事實與理由: 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴某死亡。住院治療54天,花費醫(yī)藥費19253元。事實與理由:申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒區(qū)別且正常工作,所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可,特向xx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑒定,望批準!特此申請!此致敬禮!申請人:20xx年xx月xx日工傷鑒定申請書10xx勞動能力鑒定委員會:申請人:,男,漢族,20xx年xx月xx日生,家住xx,身份證號碼xx,系xxxxx工傷職工,聯(lián)系電話:xx申請事項;傷殘等級鑒定申請事由:申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時,被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,給今后的生活和工作帶
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