變更麻醉方案病例分析總結(jié)記錄)(完整版)
【正文】 （部分性）心電圖：竇性心動(dòng)過速（大致正常心電圖）CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：上腹部畸胎瘤（巨大）。xxx主治醫(yī)師：，進(jìn)行性腹脹、嘔吐，腹脹是因?yàn)楦箖?nèi)腫物逐漸長(zhǎng)大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化學(xué)性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進(jìn)行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動(dòng)度一般很大，光滑，對(duì)胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤(rùn)轉(zhuǎn)移，否則一般不會(huì)產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導(dǎo)致吸入性化學(xué)性肺炎之可能，故應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，爭(zhēng)取完全切除和解除腸道梗阻。：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個(gè)月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴(kuò)張、蟠動(dòng)受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準(zhǔn)備。二、住院醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任，制定更改麻醉的方案，必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師親自實(shí)施。麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。必須由本院麻醉醫(yī)師、本院手術(shù)醫(yī)師共同將患者護(hù)送至病房，并向病房醫(yī)師交代有關(guān)注意事項(xiàng)。包括：患者術(shù)后病情，是否有與麻醉及麻醉操作有關(guān)的并發(fā)癥。五、麻醉機(jī)和儀器管理制度麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。七、交接班制度主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)?；謴?fù)室應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。備好急救藥品及器械。由科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。第五篇：麻醉術(shù)前訪視記錄滄州長(zhǎng)城醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄姓名：臨床診斷：擬行手術(shù)方式：一、擬行麻醉方式：椎管麻醉：〔〕脊柱畸形：〔〕神經(jīng)阻滯：〔〕全身麻醉：〔〕二、麻醉輔助措施：〔〕、一般情況：生命體征：Bp：/mmHgP：次/分R：次/分T：℃依賴性藥物用藥史：〔〕：〔〕 四、體格檢查：身體畸形：〔〕 ：〔〕 ：〔〕：〔〕 、假牙：〔〕 ：〔〕 五、氣道情況（Mallampati）分級(jí)：〔〕1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)六、病人重要器官功能、疾病情況：心血管系統(tǒng)：心臟功能〔〕級(jí)高血壓?。骸病?冠心病：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 ：〔〕 其他輔助檢查情況：七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：禁食〔〕小時(shí)；禁飲〔〕小時(shí)；其他八、病人體格情況（ASA）分級(jí)：〔〕1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)5.Ⅴ級(jí)6.Ⅵ級(jí)九、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：〔〕類一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn)三類：風(fēng)險(xiǎn)較大四類：風(fēng)險(xiǎn)很大五類：風(fēng)險(xiǎn)極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn)十、其他需要說明情況：麻醉醫(yī)師簽名：訪視時(shí)間：年月日時(shí)分 科室： 病房： 床號(hào)： 病案號(hào)：。招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實(shí)踐為主，兼學(xué)理論。術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交代護(hù)士觀察病情，每天至少一
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