20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(完整版)
【正文】 一患兒，其奶奶在走廊內(nèi)陪同玩耍時(shí)走丟，即可啟動(dòng)患者外出時(shí)應(yīng)急預(yù)案，積極查找，于患兒走丟約25分鐘從婦科找到，有婦科值班護(hù)士通知小兒外科。也是二級復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的。備注：輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、液體外滲、靜脈炎見2012年第一季度靜脈治療總結(jié)分析壓瘡見2012年第一季度壓瘡總結(jié)分析投訴見病陪人來訪登記本第三篇：第一季度護(hù)理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。護(hù)理不良事件分類及構(gòu)成如下：2015年第一季度護(hù)理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯(cuò)誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護(hù)理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯(cuò)誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護(hù)理不良事件分析（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。（三）護(hù)理不良事件原因分析。強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時(shí)性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患。骨二科：為病人記賬時(shí)出錯(cuò)，多記一天液體。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時(shí)召開了護(hù)理會議，進(jìn)行了原因分析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)沒有考慮到老年人皮膚松弛，動(dòng)作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計(jì)應(yīng)及時(shí)把水銀柱甩至最低點(diǎn)，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。關(guān)于紫外線燈管消毒時(shí)間登記錯(cuò)誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。為病人做完青霉素皮試后未及時(shí)登記皮試結(jié)果。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。發(fā)生時(shí)間不詳1起。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識增強(qiáng)有關(guān)。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。（1）查對錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。②監(jiān)護(hù)室2例
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