【正文】 排便次數(shù)增多，36 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21109/L，急收入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。此病人與胰腺炎不符。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。2． 患者，男性，35歲。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹 脹嘔吐，類(lèi)似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類(lèi)78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC ／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：（1）診斷復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克（2）診斷依據(jù)閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿(mǎn)，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。該病人最可能的診斷是什么?簡(jiǎn)述治療方案。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。必要時(shí)查B超。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，109/L，尿常規(guī)陰性。B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4)治療原則。查體：℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。查體：T ℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。鑒別診斷：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。小便正常。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。②血尿淀粉酶，肝功能。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。患者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。試述診斷及治療。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。皮膚及鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區(qū)有叩擊痛。待急性發(fā)作后擇期手術(shù)治療。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。患者于9年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹鈍痛，多于饑餓時(shí)或夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解。直腸指檢指套上染有黑色稀爛大便。因此，本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門(mén)梗阻和出血。患者于１日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無(wú)腹痛。二、26歲初產(chǎn)婦，孕期檢查均正常。護(hù)理措施：住院待產(chǎn)；絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測(cè)胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當(dāng)破膜超過(guò)12小時(shí)，及時(shí)使用抗生素預(yù)防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護(hù)理。（1）知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)妊高征處理的相關(guān)知識(shí) 有母兒受傷的危險(xiǎn)：與子癇發(fā)作時(shí)病人意識(shí)喪失有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對(duì)母兒的影響有關(guān)（2）臥床休息，以左側(cè)臥位為宜指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入硫酸鎂的用藥護(hù)理重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動(dòng)盡量集中；②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。某孕婦,27歲 ,停經(jīng)34周,孕產(chǎn)史為:G3P1。2)為該孕婦確定2個(gè)主要的護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題,并針對(duì)每一護(hù)理診斷(或合作性問(wèn)題)制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及主要的護(hù)理措施。檢查：右眼混合充血，角膜有一黃白色病灶，有偽足，表面有苔垢樣物，前房積膿1mm。但次日又重復(fù)類(lèi)似頭痛發(fā) 作。比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝硬化所特有的體征；肺部叩診濁音或聽(tīng)診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說(shuō)明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說(shuō)明有感染；凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。體格檢查：℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，(90/60mmHg)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11109/L（正常400010000/mm3），（）。入院時(shí)神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，(75/55mmHg)，并有血紅蛋白尿。休克（低血容量性休克→敗血癥休克）：入院時(shí)Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg急性腎功能不全：休克史、血紅蛋白尿、少尿、無(wú)尿水電解質(zhì)平衡紊亂：高血鉀（組織壞死、酸中毒）酸堿平衡紊亂：pH↓、HCO3↓、PaCO2↑（酸中毒、表情淡漠）那么，怎樣分析一個(gè)酸堿失衡病例？理論課上老師講了“幾看”的方法。二看病史：有呼吸道燒傷和休克，呼吸道燒傷為主為先。再看死亡前的情況: ↓，嚴(yán)重酸中毒。搶救休克：補(bǔ)充血容量，提高血壓。機(jī)體通過(guò)肺加快呼吸，多排出緩沖酮體酸所產(chǎn)生的CO2，腎臟加快排出酮體酸鹽，增加HCO3的重吸收，盡管如此，病人仍出現(xiàn)失代償型代謝性酸中毒，并因血糖未能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血中，形成細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞內(nèi)脫水尤以腦細(xì)胞脫水為重，外加PO2偏低，從而造成神經(jīng)癥狀乃致昏迷。病案分析患者系慢性十二指腸球部潰瘍所致的幽門(mén)梗阻。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘。病人有30年抽煙史，有慢性支氣管炎，近五年病情逐漸加劇，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為：血生化檢查，、 mmHg、 mmHg、BE+、HCO338mmol/L、AG18mmol／L、K+、Na+、138和85mmol/L。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。神志清楚，手腳麻木的感覺(jué)消失。手術(shù)畢，經(jīng)輸液及維持能量需要，眼鎮(zhèn)痛藥，解除病人顧慮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能正常，傷口達(dá)一期愈合，病人逐漸好轉(zhuǎn)，血液酸平衡指標(biāo)，幾乎都恢復(fù)正常。病案分析病人因?yàn)槁灾夤苎?，近月病情加重，呼吸困難，表現(xiàn)為通氣不足，O2進(jìn)量減少，CO2無(wú)法排出，積壓于體內(nèi)，即PCO2升高。診斷為低血鉀性酸中毒?；颊呤怯拈T(mén)梗阻，頻繁嘔吐，丟失胃液并喪失胃酸，十二指腸液的HCO3得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3量增加，造成代謝性堿中毒，又因血pH值高出正常范圍，因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。病例4脫水女性，62歲，因進(jìn)食即嘔吐10天而入院。病例3代謝性酸中毒一位有10年糖尿病史的45歲男性，因昏迷狀態(tài)入院，體檢血壓12/，脈搏101次/min，呼吸28次/min。根據(jù)HH公式也能說(shuō)明，HCO3↓為原發(fā)→代酸。三看原發(fā)改變：定代謝性或呼吸性酸堿失衡。不管哪種方法，我認(rèn)為都是對(duì)的。立即氣管切開(kāi)，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm（正常值：（摘自戚曉紅主編《病理生理學(xué)》）對(duì)每個(gè)病例，我們都要求從病理過(guò)程、發(fā)病機(jī)制和防治原則三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行討論，重點(diǎn)是說(shuō)明有哪些病理過(guò)程？發(fā)病機(jī)制怎樣？各病理過(guò)程和發(fā)病機(jī)制之間有什么聯(lián)系？一、病理過(guò)程：呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑、困難，桶狀胸、過(guò)清音、干濕羅音、發(fā)紺、PaO2↓ PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。四、將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。檢查：體溫：37℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：13/9kPa，神清，左耳鼓膜緊張部后上區(qū)穿孔約23mm，外耳道及鼓室內(nèi)有豆渣樣物，伴惡臭，聽(tīng)力檢查為重度傳導(dǎo)性耳聾；右耳檢查未見(jiàn)異常。因回吸涕中帶血，發(fā)現(xiàn)右頸部無(wú)痛性腫物10天來(lái)診。查體：，, 睫狀充血明顯，角膜高度水腫，前房變淺, 瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窺不清。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時(shí),無(wú)腹痛急診收入院。同時(shí)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分鐘；尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣，及時(shí)給予解毒。護(hù)理措施：產(chǎn)房觀察2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產(chǎn)婦平臥、保暖、吸氧；及時(shí)建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)