3第二節(jié)疼痛精要(完整版)
【正文】 于病變處，且局部有明顯壓痛。 第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。 頭痛的病因 一、顱內(nèi)病變： 二、顱外病變： 三、全身性疾病 ：流感、傷寒、肺炎等 ：高血壓、心力衰竭等 ：鉛中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒、藥物〔顛茄、水楊酸〕 ：尿毒癥、貧血、肺腦、 SLE、中暑、月經(jīng)及絕經(jīng)期。 內(nèi)臟痛 源于內(nèi)臟，多由內(nèi)臟包膜緊張、受牽拉，平滑肌痙攣、缺血、機(jī)械或化學(xué)性刺激所致 , 其特點(diǎn)為位置深在，定位多不明確；多呈較慢而持續(xù)的鈍痛、脹痛、絞痛、燒灼痛。 ? 疼痛是臨床常見病癥： ? 常見病癥有頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰腿痛、頸肩痛等。 ? 可見于多種疾病，大局部無(wú)特殊意義，例如全身感染引起的發(fā)熱性疾病。 頭痛的臨床表現(xiàn) 2 ： ? 偏頭痛、叢集性頭痛 —— 一側(cè)； ? 顱內(nèi)病變 —— 頭痛深在性且彌散，同側(cè)放射，但疼痛與病變程度不一定成正比； ? 高血壓 —— 額部或整個(gè)頭部； ? 全身性或顱內(nèi)感染 —— 全頭痛 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎 —— 頭痛 +頸痛 ? 眼源性 —— 淺在性、局限性眼眶、前額、顳部 ? 鼻源性或牙源性 —— 淺表性疼痛 第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。 第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。自發(fā)性氣胸時(shí)由于粘連撕裂產(chǎn)生突然劇痛。心絞痛，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。 胸痛的臨床表現(xiàn) : ? : ? 青壯年，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌??； ? 40歲以上多考慮心絞痛、心梗與肺癌。 第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。 ? 胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。 第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急腹癥〔病程特點(diǎn)：急、快、重、變化多端〕與慢性腹痛。② 程度劇烈而持續(xù) 。 不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制： 如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?(Mcburney)點(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步開展涉及腹膜壁層，那么出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。 ? (6) 腹壁疾病 :如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。 膽囊炎 、 膽石癥 、 肝膿腫等疼痛多在 右上腹 。 第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 ， 多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起 。 四、臨床表現(xiàn) 4 4． 發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病 、 胃部腫瘤或消化不良所致 。 第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎、慢性膽囊炎 。 ? 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān) 。對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要。 檢查要點(diǎn) ? 輔助檢查： ? (1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個(gè)腹痛病人皆需檢查的工程。 第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。腸腔積氣擴(kuò)張、腸中多數(shù)液平那么可診斷腸梗阻。 ? (7)剖腹探查：診斷不明或穿孔、破裂、流轉(zhuǎn)、腫瘤或其他需手術(shù)治療的疾病可考慮。 是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào) ， 經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根 ， 反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚 。 ? 腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張或板樣強(qiáng)直 第五十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。 此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病 (如泌尿系結(jié)石 )所致 第五十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。 ：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。② 程度劇烈而持續(xù) 。 腹痛的診斷流程見圖 第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。腰大肌影模糊或消失，提示后腹膜炎癥或出血。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)還需作細(xì)菌培養(yǎng)。有蛋白尿和白細(xì)胞那么提示泌尿系統(tǒng)感染。 六、問(wèn)診要點(diǎn) 總結(jié)： 腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)字母 PQRST表示 ， 分別代表詢問(wèn)： P：腹痛的誘因和緩解因素 (Provocativepalliative factor)； Q：腹痛的性質(zhì) (quality [?kwɑ:l?ti] )； R：腹痛的部位 (region [?rid??n] )； S：腹痛嚴(yán)重度 (severity [s??v?r?ti] )； T：時(shí)間特點(diǎn) (temporal characteristics)。 第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。長(zhǎng)期腹痛伴腹瀉見于潰瘍性結(jié)腸炎。 腹痛伴黃疸者可能與肝 、 膽 、 胰疾病有關(guān) 。卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期 。 第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。 四、臨床表現(xiàn) 2 ① 慢性 、 周期性 、 節(jié)律性上腹痛 見于胃 、 十二指腸潰瘍；突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛 、 燒灼樣痛 ， 多為胃 、 十二指腸潰瘍穿孔 。 小腸疾病疼痛多在 臍部或臍周 。 ? (8)全身性疾病所致的腹痛
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