好的問診(完整版)
【正文】 頁，共六十頁。 問診的內(nèi)容 5 五、個(gè)人史 社會經(jīng)歷；包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好； 職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間； 第二十頁，共六十頁。印證。如活動后氣促 X年，加劇 X月 〔 2〕病人敘說醫(yī)師歸納〔復(fù)雜的病史〕 〔 3〕時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致 第十一頁，共六十頁。 問診的內(nèi)容 2 二、主訴 患者感受最主要的痛苦或最明顯的病癥體征及其持續(xù)時(shí)間。 也叫病史采集〔 History taking 〕 第二頁，共六十頁。 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 生物醫(yī)學(xué)模式 生物 — 心理 — 社會醫(yī)學(xué)模式 第三頁，共六十頁。 也即病人本次就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。 問診的內(nèi)容 3 三、現(xiàn)病史 指病人從發(fā)病開始到就診時(shí)疾病發(fā)生、開展、演變和診治經(jīng)過的全過程。 外傷及手術(shù)史； 預(yù)防接種史； 過敏史。 問診的內(nèi)容 個(gè)人史 習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等； 冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等。 問診的內(nèi)容 9 九 、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無類似病人。 第二十九頁，共六十頁。 防止暗示誘導(dǎo)、連問及責(zé)難 誘導(dǎo)性提問： 為患者提供帶傾向性特定答案 的提問方式， “你的胸痛放射到背部嗎？〞。 ? 把握節(jié)奏：注意傾聽患者的表達(dá)，不要輕易打斷患者的談話； ? 如患者不停討論與病情無關(guān)的問題時(shí)，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導(dǎo)到詢問病史線索上來。 重點(diǎn)問診的方法與技巧 ?詢問個(gè)人根本資料 : ? 詢問者應(yīng)經(jīng)過臨床診斷思維的加工形成診斷假設(shè)，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點(diǎn)對該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面問診，通過直接提問收集有關(guān)本系統(tǒng)中疑有異常的更進(jìn)一步資料 ? 對陽性的答復(fù)如上一局部所述的方法去問診，而陰性病癥也應(yīng)記錄 ? 全面系統(tǒng)的常規(guī)過去史一般不必詢問，除非過去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)。 第四十二頁，共六十頁。 第四十五頁，共六十頁。 第四十七頁，共六十頁。 第四十九頁，共六十頁。 特殊問診的方法與技巧 ?兒童 ? 小兒多不能自述病史，須由家長或保育人員代述。 4年前因飲食不節(jié)，工作勞累而覺上腹疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，不伴反酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受，每次進(jìn)食或熱飲后減輕、發(fā)作持續(xù)半月左右好轉(zhuǎn)，未治。病后 4年來體重下降 5kg , 3月來食納減退，從原每日 400g減至 200g，人軟乏力，但尚能堅(jiān)持工作。 8年前因便血檢查為痔瘡，經(jīng)中醫(yī)“枯痔〞治療而愈。父親 66歲，患低血壓已 2年，浙醫(yī)大門診治療；母親 60歲，患冠心病，亦在浙醫(yī)大門診治療。對陽性的答復(fù)如上一局部所述的方法去問診，而陰性病癥也應(yīng)記錄。需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，還需要花更多時(shí)間收集病史。 第五十九頁，共六十頁。 第五十七頁，共六十頁。 示范病例 過去體健， 22年前患黃疽性肝炎，住杭州傳染病院治療 1月而愈，此后每年復(fù)查肝功一次，共 3年均正常。 第五十四頁，共六十頁。 5— 6 歲以上的小兒，可讓其補(bǔ)充表達(dá)一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性。對聽力損害或聾啞人，可用簡單明了的手勢或其他體語；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情；必要時(shí)作書面提問和書面交流。問診時(shí)，語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)。但初學(xué)者在判斷功能性問題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。疑及抑郁癥者應(yīng)按精神科要求采集病史。 第四十頁，共六十頁。 問診的本卷須知 危重患者
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