【正文】 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□ 確定診斷和手術(shù)時(shí)間□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 簽署“輸血知情同意書”□ 完成麻醉科“麻醉知情同意書”□ 完成“術(shù)前準(zhǔn)備”□ 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)□ 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□ 完成手術(shù)記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房□ 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)□ 確定有無手術(shù)并發(fā)癥□ 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）　重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□ Ⅱ級(jí)護(hù)理□ 普食 □ 聽胎心1次/46小時(shí)□ 胎心監(jiān)護(hù)12次/日臨時(shí)醫(yī)囑：□ 凝血功能□ 胎兒超聲及臍帶血流檢查□ 明晨禁食水□ 常規(guī)備皮□ 必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ Ⅰ級(jí)護(hù)理□ 禁食水12小時(shí)后流食□ 測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。提醒孕婦明晨禁食水□幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 兒科醫(yī)師查房□ 完成日常病程記錄□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時(shí)）□ 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 半流食或普食□ 抗菌藥物□ 新生兒撫觸 1/日□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□第一診斷為腹股溝疝（ICD10：,）行擇期手術(shù)治療(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。（3）疝成形術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：根據(jù)患者癥狀體征而定。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。（九）術(shù)后住院恢復(fù)57天。、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。：乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：局麻（必要時(shí)區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。2. 病理報(bào)告為惡性病變，需要按照乳腺癌進(jìn)入相應(yīng)路徑治療。，并作相應(yīng)處理。：麻醉常規(guī)用藥。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月，第1版）。第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD10：D24）行乳腺腫瘤切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD9CM3：）。：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，用藥時(shí)間12天。（七）選擇用藥。：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術(shù)治療(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 （八）手術(shù)日為入院第23天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□術(shù)前物品準(zhǔn)備□（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1） 子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2） 月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3） 有壓迫癥狀；（4） 可疑惡變。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片與頸部X光片；6. 心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：頸部腫物；2. 體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；4. 輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；5. 鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3. 對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第十五條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來，其制定可參考附件1。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制定第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。　　臨床路徑具有以下四個(gè)要素：　　其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作，如針對(duì)某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等。其費(fèi)用、預(yù)后具有的不可評(píng)估性。　　臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，或是不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組采用的不同治療方案或不同的治療療程，傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同治療時(shí)間（發(fā)病時(shí)間）、不同的治療地點(diǎn)甚至同一地點(diǎn)不同的治療組間出現(xiàn)不同的治療結(jié)局，治療方案，具有很大的隨意性。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，需要花很長(zhǎng)時(shí)間去營(yíng)造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀。第四條 委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第十一條 臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記錄單。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（三）討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（三）治療方案的選擇。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；2. ；3. 如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次；4. 無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）14天，所必須的檢查項(xiàng)目。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（十一）有無變異及原因分析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3. 術(shù)中用藥：縮宮素1020μ，抗菌藥物；4. 輸血：必要時(shí)輸血；5. 新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。觀察宮底及陰道出血情況□ 尿管引流接無菌袋□ 會(huì)陰擦洗2/日□ 乳房護(hù)理□ 靜脈輸液1次/日□ 抗菌藥物□ 縮宮素□ 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：□ 新生兒撫觸 1/日□ 新生兒油浴 1/日□ 臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:□ 低流量吸氧（術(shù)后）□ 維生素K1 5mg im□ 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作□根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD10：,）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第23天（手術(shù)日）主要診療工作□ 病史詢問與體格檢查□ 完成病歷□ 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案□ 伴隨疾病會(huì)診□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書□ 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 手術(shù)□ 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□ 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科疾病護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查□ 心電圖及正位胸片□ 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科疾病護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□ 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 常規(guī)皮膚