呼吸危重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(完整版)
【正文】 在可能性很重要，但普遍使用鎮(zhèn)痛劑并不必要。一、鎮(zhèn)痛談到ICU鎮(zhèn)靜治療，極其重要的首要是知曉充分鎮(zhèn)痛的必要性。不同疾病具有不同特點(diǎn)，同一疾病在病情不同階段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種鎮(zhèn)靜目標(biāo)，勢(shì)必違背患者的病理生理改變，必然帶來不利影響。病人如果得到充分的疼痛控制也許僅需要很少甚至不需要鎮(zhèn)靜劑。測(cè)量表分010范圍，分別定義“不痛”和“疼痛”的不同程度。危重病人的特異性因素應(yīng)該考慮在內(nèi)。這依賴于不同組織間的濃度梯度（如血液，脂肪組織，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體）。鴉片使CO2反應(yīng)曲線右移。然而，它的親脂性藥物代謝特性，也會(huì)導(dǎo)致脂肪組織沉積。這種作用可同時(shí)應(yīng)用氯酮部分部分拮抗NMDA受體，調(diào)節(jié)疼痛高敏反應(yīng)。大多數(shù)情況下，一個(gè)鎮(zhèn)痛劑和或一個(gè)鎮(zhèn)靜藥足以達(dá)到這些目標(biāo)。應(yīng)該注意到神經(jīng)肌肉阻滯劑沒有遺忘的功能，如果使用肌松劑應(yīng)該使用鎮(zhèn)靜劑避免清醒但卻肌松。在ICU鎮(zhèn)靜時(shí)使用的最常用的苯二氮卓類藥物為咪唑安定和勞拉西泮。因?yàn)閯诶縻H脂弱，其起作用比咪唑安定慢。在ICU病人苯二氮 卓類使用可引起譫妄高發(fā)生率。其作用機(jī)制還不很清楚，但有證據(jù)認(rèn)為其通過神經(jīng)遞質(zhì)釋放，包括GABA，直接作用于腦組織。丙泊芬形成脂質(zhì)乳狀，因此當(dāng)病人接受持續(xù)輸注時(shí)，應(yīng)該每37天監(jiān)測(cè)甘油三酯。有幸的是，在成人丙泊芬輸注綜合癥的發(fā)生率很低。將來，需要進(jìn)一步研究探討磷丙泊芬在ICU持續(xù)輸注的安全性及有效性。吸入性麻醉劑如異氟烷和七氟烷已經(jīng)用于手術(shù)室許多年了，但還沒有廣泛用于ICU。SAS評(píng)分是基于RSS評(píng)分進(jìn)一步意識(shí)躁動(dòng)分層。例如，在一隨機(jī)控制試驗(yàn)中評(píng)估ICU早期活動(dòng)，每日完全中斷鎮(zhèn)靜早期物理治療。除了每日中斷鎮(zhèn)靜，其他的鎮(zhèn)靜方案也顯示了良好結(jié)果。一個(gè)加拿大的初步研究比較護(hù)士導(dǎo)向鎮(zhèn)靜同時(shí)每日喚醒方案與單獨(dú)鎮(zhèn)靜相比，結(jié)果顯示研究具有可行性與安全性。而兩組自拔管率卻沒有差異。鎮(zhèn)靜策略重要考量是機(jī)械通氣的短期轉(zhuǎn)歸獲益，但有時(shí)候也需考慮到ICU長(zhǎng)期的影響。當(dāng)然，所有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑均有不同程度的呼吸、循環(huán)抑制，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。清醒病人也能在每日喚醒過程中參與康復(fù)，啟動(dòng)物理治療，有助于在出院時(shí)功能恢復(fù)。為這到這個(gè)目的，對(duì)于直接參與治療的醫(yī)師及護(hù)士來說，教育病人、鎮(zhèn)靜評(píng)分及運(yùn)用鎮(zhèn)靜方案是很必要的。有趣的是，一個(gè)澳大利亞的研究顯示程序化的鎮(zhèn)靜管理較常規(guī)方法并不改善預(yù)后。Brook等研究維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平為RSS 3分與常規(guī)治療相比，研究顯示前者能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，ICU時(shí)間以及住院時(shí)間。運(yùn)用這些鎮(zhèn)靜評(píng)分指導(dǎo)用藥，有利于達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平及改善病人預(yù)后。NICS目的在于簡(jiǎn)化易行，被證明較以前的評(píng)分工具有效。簡(jiǎn)化的麻醉氣體保存裝置AnaConDa系統(tǒng)可接上ICU呼吸機(jī)作為拋棄式麻醉藥揮發(fā)器用。 它同時(shí)有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，因此是ICU鎮(zhèn)靜潛在的理想藥物。它在體內(nèi)代謝為活性藥物丙泊芬，母體藥物是水溶性的，分布容積小于丙泊芬。丙泊芬輸注綜合癥是一種副作用，表現(xiàn)來心動(dòng)過緩和潛在心力衰竭，在代謝性酸中毒情況下出現(xiàn)心跳停博，橫紋肌溶解及高鉀血癥。同時(shí)丙泊芬極其快速的重新分布于外周組織，伴隨著高分布容積。勞拉西泮的溶解劑丙二醇可以引起毒性反應(yīng)，這種情況罕見。在一直接比較勞拉西泮與咪唑安定的研究中，勞拉西泮鎮(zhèn)靜更充分，成本更劃算。咪唑安定比勞拉西泮通過血腦屏障更快，故更快得起作用（≤1 min）。有從外科病人
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