【正文】 省級重點?？埔粋€、市級重點?？埔粋€準備這兩個科室的科室介紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項目介紹中醫(yī)方面的、學(xué)科優(yōu)勢、特色服務(wù)、床位設(shè)置 確定重點?？埔形募? 不少于30張床 病床不少于30張 建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要 重點?？浦嗅t(yī)人員達70%重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團體任職證書如學(xué)會、研究機構(gòu)等帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的文件中醫(yī)辯證率達100%查10份運行病歷或門診病歷 中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢病種達70%。確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度 制定《師承教育計劃》 師承制度、有計劃和措施3年 、制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進行醫(yī)師定期考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案、照片、其他資料等 制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案 查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案 繼續(xù)教育學(xué)分達100%學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計表、學(xué)分證非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn) 有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案 建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。 、制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵考核制度》下文件 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度必有須實施、要求大家知曉 ★制定《科室綜合考核目標》目標考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標 制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財務(wù)原始記錄 、制定《對口支援方案》、《對口支援實施細則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援年度計劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等 對口支援要有制度、措施、計劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等 成立對口支援機構(gòu) ★《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》國發(fā)〔2012〕11號明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療 、科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進入路徑的登記簿 制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、定期進行總結(jié)、分析要查病歷 醫(yī)生掌握臨床路徑提問 臨床路徑得到應(yīng)用查病歷、下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》 中醫(yī)病歷情況 入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致 下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》 處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方 、辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方 、 中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。 2012012013年醫(yī)院和護理部年度工作計劃 醫(yī)院中醫(yī)護理發(fā)展規(guī)劃 落實《指南》的具體措施 。 《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。 中醫(yī)護理技術(shù)目錄 中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護理技術(shù)操作詳細標準 。相關(guān)資質(zhì)證件 檢驗報告及時、準確、規(guī)范嚴格審核制度 按時限報告、有審核 成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標開展質(zhì)量管理工作 所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗并參加室間質(zhì)評（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時急診影像服務(wù) 放射人員檔案 制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程 建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實崗位職責開展質(zhì)量控制 有定期校正和維護記錄設(shè)備運行完好率95% 采用多種形式開展圖像質(zhì)量評價活動 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范有審核制度與流程 有重點病例隨訪制度并落實定期召開疑難病例分析與讀片會 3年材料 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估 有受檢者和工作人員防護措施 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練 四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理 手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100% 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中 抽查近1年3份手術(shù)病歷 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計劃或方案 抽查近1年3份手術(shù)病歷 落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批制度制定需要報告審批的手術(shù)目錄 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范抽查近1年3份手術(shù)病歷 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷 手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄（二）麻醉治療管理 制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制 授權(quán)文件 麻醉科人員檔案 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度 查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估制訂麻醉計劃 履行患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進行麻醉效果評定（三）感染性疾病管理 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實施。 2科室院感管理知識培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。 培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度 3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度 4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機制 5Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范 6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 制定全院及重點部門消毒與隔離制度，并落實到位。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點評制度組織健全責任明確有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄 定期對西藥處方和病歷進行點評發(fā)布結(jié)果對不合理處方進行干預(yù) ★ 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。 有護理人員分級管理制度及實施方案 有各層級護理人員崗位職責及工作要求 ，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。 有護理級別標識、患者護理級別與病情相符； 隨機抽查護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標準的主要內(nèi)容?！铩⒛繕思皩嵤┓桨?，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。 (D) double implementati