【正文】 度。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。，并有記錄?！綛】符合“C”，并 有大規(guī)模搶救登記或演練的總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)疾病急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。，與手術(shù)室、住院病區(qū)等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)清楚明顯急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！続】符合“B”，并。，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。、條件與設(shè)施。、晉職晉升掛鉤?！続】符合“B”，并，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備?！続】符合“B”，并，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。【C】。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（★）【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序?！続】符合“B”，并，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作?！綛】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案?！続】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。、總結(jié)分析（有記錄文件）?！綜】、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作?！?%?！綛】符合“C”，并，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。（區(qū)、市）專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！続】符合“B”，并。、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩俊＃ㄊ遥┆?dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域骨科急危重癥的診療?！?3%。%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥:1。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。一、本細(xì)則適用范圍《四川省二級(jí)骨科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）實(shí)施細(xì)則》適用于全省公立二級(jí)骨科醫(yī)院，其余二級(jí)骨科醫(yī)院可參照使用。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:～；300500床位的按1:～；500床位以上的按1:～。，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。（區(qū)、縣）前列。，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)。（4）其他項(xiàng)目。，定期評(píng)估總結(jié)。【A】符合“Ｂ”，并 、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。、提高病床使用率和住院天數(shù)的措施。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。三、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任及公益性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！続】符合“Ｂ”，并 通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院骨科醫(yī)療和科研水平有較大提高。【B】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。（★）【C】，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理?！綛】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。【B】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【B】符合“C”，并，并有記錄。、審批程序?！綜】（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。、質(zhì)量監(jiān)督。有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綜】?！続】符合“B”，并。，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。，每月公示并獎(jiǎng)罰?！綛】符合“C”，并、方便患者就醫(yī)的措施。，合理配設(shè)醫(yī)療資源。4..急診檢驗(yàn)與影像檢查等能提供24小時(shí)服務(wù)。、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者?！荆谩?、大出血等重點(diǎn)疾病的急診服務(wù)流程。，并有專人負(fù)責(zé)。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綜】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)?！続】符合“B”，并，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，不斷提高隨訪率?！綛】符合“C”，并。【B】符合“C”，并，并知情同意。，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣?！綜】、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！続】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床?！続】符合“B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（急診、病房、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室之間）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【A】符合“Ｂ”，并 重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診室等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“Ｂ”，并 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。、齊全、使用便捷。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）【C】。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】、工作流程。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！綜】，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程?！夺t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（急診室、手術(shù)室、重癥病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目?！綛】符合“C”，并。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目?！綛】符合“C”，并≥95%。【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。【A】符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?！続】符合“Ｂ”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全?！荆谩?。【Ｃ】，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。【C】。【C】，其中包括患者安全典型案例的分析。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生?！叭迸嘤?xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！綛】符合“C”，并，并落實(shí)。【B】符合“C”，并，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能?！続】符合“B”，并，每年不少于2次，有記錄。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案?！綜】。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。≥90%。【B】符合“C”，并、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！綛】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)?！綜】。，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)