【正文】 審會(huì)及新生兒死亡評(píng)審會(huì)； 4完成預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表、報(bào)告卡網(wǎng)上直報(bào)及審核； 十一月 4協(xié)助省衛(wèi)生廳開展婦幼衛(wèi)生工作綜合檢查，含婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、婦幼信息管理、新生兒疾病篩查、預(yù)防艾滋病母嬰傳播、母嬰保健法律證件管理等婦幼衛(wèi)生主要工作； 4開展2010年婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審工作； 4完成國(guó)家“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”網(wǎng)上直報(bào)及審核； 50、匯總婦幼衛(wèi)生年報(bào)、“降消”項(xiàng)目、新生兒疾病篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目、農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目、省級(jí)婦女健康行動(dòng)季報(bào)表，并下發(fā)簡(jiǎn)報(bào)； 5開展2010年下半年婦幼衛(wèi)生年報(bào)及“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”質(zhì)量控制； 5完成預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表、報(bào)告卡網(wǎng)上直報(bào)及審核； 十二月 5起草2010年重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目執(zhí)行情況總結(jié)報(bào)告； 5起草婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審工作報(bào)告，籌備婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審委員會(huì)會(huì)議； 5提交2010年度全省婦幼衛(wèi)生核心信息報(bào)表及分析報(bào)告； 5組織專家驗(yàn)收婦幼保健信息平臺(tái)建設(shè)； 5完成預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表、報(bào)告卡網(wǎng)上直報(bào)及審核 （保健部） 第四篇。 醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理方面 進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制重要性的認(rèn)識(shí)；已與鄂爾多斯市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系，根據(jù)2012版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，出具環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告單。 組織討論，制定措施并落實(shí)責(zé)任和人員。 四、醫(yī)院每季度交叉質(zhì)量檢查負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行季度質(zhì)量檢查。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。 二、整改措施 醫(yī)院管理方面。 醫(yī)療廢物管理 院感科已制定《鄂爾多斯市婦幼保健院突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》，并在環(huán)保局備案，規(guī)范完善了醫(yī)療廢物管理制度。婦幼保健院核心制度并認(rèn)真書寫病歷。 經(jīng)治醫(yī)師查房。與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房?？浦魅涡姓芾硇圆榉?，每周1次。 一級(jí)護(hù)理依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇及早生嬰兒。 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 保健院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。明確質(zhì)量管理意義、特點(diǎn)、指導(dǎo)思想及任務(wù)。 二、定期對(duì)各科室、部門的質(zhì)量管理小組進(jìn)行檢查，包括活動(dòng)開展情況、標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)情況。并限期整改。 五、根據(jù)制訂的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)，明確質(zhì)量責(zé)任。 死亡病例討論制度 按《XX省孕產(chǎn)婦及5歲以下兒童死亡評(píng)審辦法和報(bào)告制度》進(jìn)行。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。 院外會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 醫(yī)學(xué)影像科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照保健院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。主管醫(yī) 師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測(cè)量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要