7醫(yī)療事故賠償申請(qǐng)書(shū)(完整版)
【正文】 特向衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請(qǐng)。不按時(shí)出席調(diào)解會(huì)，且事先未說(shuō)明理由，視為放棄調(diào)解。雙方當(dāng)事人互諒互讓，協(xié)商解決達(dá)成賠償協(xié)議如下： 醫(yī)療費(fèi)：誤工費(fèi)：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：陪住費(fèi)：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：殘疾用具費(fèi)：?jiǎn)试豳M(fèi)：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：交通費(fèi)：住宿費(fèi)：精神損害撫恤金：小計(jì)： 責(zé)任程度： 小計(jì)責(zé)任程度%=（元） 醫(yī)療事故賠償合計(jì)（大寫(xiě)） 患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字： 上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，本局予以確
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