【正文】 量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下 一、存在問(wèn)題 （一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。 （3）出院前的溝通疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。 每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。晚查房包括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。 （十）藥品管理自查情況。 （六）固體醫(yī)療廢物處理情況?，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。不到之處敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)督查。 ，垃圾袋封存標(biāo)簽使用不正常，轉(zhuǎn)運(yùn)工具消毒不規(guī)范。 《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行審批，急危重病人能及時(shí)組織會(huì)診、討論。 《XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師（士）的手術(shù)范圍，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員寧可少治100例病人，不多治一例高風(fēng)險(xiǎn)病人的理念。 二、存在問(wèn)題 。 ，再次明確責(zé)任，責(zé)任落實(shí)到人，并進(jìn)行不定期的督查，存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，績(jī)效掛鉤。 二、自查基本情況 （一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“西安蓮湖旭輝診所”，性質(zhì)為個(gè)體，位于XX市XX縣區(qū)勞動(dòng)西路五號(hào)院一號(hào)門面房；主要負(fù)責(zé)人：丁旭輝。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。 （八）醫(yī)療文書的自查，醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實(shí)記錄，而且具有法律效力，在保護(hù)患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護(hù)方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對(duì)于我所的日常醫(yī)療文書必須進(jìn)行規(guī)范化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來(lái)寫，并在全體員工之間進(jìn)行交流，對(duì)于不清楚的地方，及時(shí)到XX市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請(qǐng)教，通過(guò)此次的自查活動(dòng)，使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國(guó)家及XX市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。 落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。 （2）住院時(shí)的溝通病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案。 對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。 病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。 中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，及時(shí)召開動(dòng)員大會(huì)，開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。 通過(guò)此次專項(xiàng)檢查行動(dòng)，中心對(duì)查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規(guī)范。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。 存在的問(wèn)題： 制度建設(shè)需加強(qiáng)。 第19頁(yè) 共19頁(yè)。 醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識(shí)還需加強(qiáng)。 認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。