十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范(完整版)
【正文】 ? 2023年 《 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 》 頌布實(shí)施 ? 正式確定了 十八 項(xiàng)核心制度 ? 2023年十八項(xiàng)核心制度確定了 核心條款 有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制） 有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看 （三級(jí)查房制度） 上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度） 大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度） 討論后決定要手術(shù)，誰(shuí)可以做？（手術(shù)分級(jí)管理制度） 手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度） 這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 （新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度） 常規(guī)備血（臨床用血審核制度） 術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級(jí)管理制度） 護(hù)士姐姐來做三查七對(duì) （查對(duì)制度） 1送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度） 1樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理??？ （分級(jí)護(hù)理制度） 1化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹?： 有 危急值啊（危急值報(bào)告制度） 1可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 （急危重患者搶救制度） 1 遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度） 1 這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 1 交完班還得寫病歷 （病歷管理制度） 1電子病歷 (HIS、 LIS、 PACS)， 信息安全委重要：信息安全管理制度 病歷質(zhì)量與重缺考核 病歷質(zhì)量考核 ? 病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生部 2023版） ? 江蘇省病歷書寫規(guī)范（第二版 2023年） ? 江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行 2023年） ? 江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年） ? 7個(gè)大項(xiàng)、 80條細(xì)則、 18項(xiàng)重缺 ? ≥85分 輕度缺陷（甲級(jí)）； 70~85分 中度缺陷（乙級(jí)）； 70分 重度缺陷（丙級(jí)、不合格病歷） ? 其中對(duì) 18項(xiàng)重度缺陷考核標(biāo)準(zhǔn)是：一票否決（不合格病歷） 病歷的內(nèi)涵 ?基本層面： ?診療行為的載體 ?醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn) ?法律層面： ?法律依據(jù)（書證） ?費(fèi)用支付的依據(jù)（醫(yī)保、農(nóng)保、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷、交通事故） ?自我保護(hù)最有用的武器 ?病歷內(nèi)涵體現(xiàn)： ?體現(xiàn)業(yè)務(wù)能力 ?體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量 ?體現(xiàn)診療規(guī)范 ?體現(xiàn)核心制度執(zhí)行情況 ?體現(xiàn)管理水平與能力 ?體現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值與能力 ?體現(xiàn)內(nèi)涵 一般重缺 通病 、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 Word文檔打印病歷 、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 （死亡）記錄 核心制度 查房 48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽 、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽 核心制度 討論 ；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 診療規(guī)范 水平 ，依據(jù)不充分 、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤 知情同意 法律 （治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 （術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 ，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 嚴(yán)格意義上缺談話人簽字同樣屬于重缺！誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)！ 安全防范 證據(jù)
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