【正文】 記錄于疑難病例討論記錄本。會診由科主任負責組織和召集。全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。必須時，經(jīng)醫(yī)務科及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。 考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。討論情況記入病歷。 手術室①實施“三步安全核查”：②準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。 ④檢驗后，查對目的、結果。 ③發(fā)報告時，查對科別、病房。 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。 ②每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。 受血者血樣采集與送檢 ①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。 血液入庫、核對、貯存 ①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。 ③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。 ⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。 ④主持人對討論意見進行總結。尚無正式譯名的外文可用外文原名。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發(fā)現(xiàn)”。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。四、三級護理： 醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。 所引進的新技術、新項目，經(jīng)實踐證明不適宜在本院推行的，經(jīng)集體研究，可暫緩、可終止。 入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。 診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。在必要時可將患者病情報醫(yī)務科，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。 ④集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。內容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 （3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 附件：手術安全核查表 科 別： 病案號： 術 者： 湖南省第二人民醫(yī)院 手術安全核查表 患者姓名： 麻醉方式： 性別： 手術方式： 手術日期： 年齡：56。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 ，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉院轉科制度 限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。 ⑥實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。 出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 開展新技術、新項目，引進新藥品，按規(guī)定向市農合辦、市醫(yī)管局報批。醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進技術進步，提高服務質量，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合本院實際，制定醫(yī)療技術準入制度。分級護理制度一、特級護理： 醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一： ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者； ③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。無內容者劃“/”。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。死亡病例討論制度 討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。血液內不得加入其他藥物。 ③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。 ⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。 ②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。查對制度 臨床科室 ①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 ②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責